理论的源起与发展

（一）营卫睡眠学说

营卫睡眠学说是中医学关于睡眠生理病理的最早认识，其理论首见于《黄帝内经》，这是迄今为止我们可以见到的最早对睡眠机制予以理论概括的医学文献，它基本上奠定了后世中医学关于睡眠机制的理论框架。

《内经》作者认为，营卫的运行是形成睡眠最为重要的机制，卫气昼行于阳经，从足太阳膀胱经开始，阳跷脉为膀胱经之别，此时阳跷脉气盛，使人目开而寤；夜行于阴经，从足太阴肾经开始，阴跷脉为肾经之别，此时阴跷脉气盛，使人目合而寐。跷脉具有濡目、司眼睑开合的作用，但这种作用依赖于阴跷与阳跷的脉气阴阳相交，而阴阳跷脉气的循行都离不开卫气的调节，也就是说阴阳跷脉濡目、司眼睑开合的功能仍取决于卫气的循行。可见，卫气影响睡眠的功能是通过阴阳跷脉来实现的。

由于卫气日行于阳经（六腑），夜行于阴经（五脏），而无论其中哪一个脏腑发生病变，都可影响到卫气的循行，致阳（卫气）不能入阴而发生睡眠障碍。除此之外，它的循行还受到其他如体质、外界等因素的影响，反映到病因上也具有丰富的内容。

自《黄帝内经》载述营卫调控睡眠的理论以来，后世多宗其说。由于卫气属阳，卫气不得入于阴，《内经》亦称其为“阳不入阴”，以此为基础，加之脏腑辨证理论的发展，关于脏腑阴阳气血的认识进一步充实了“阳不入阴”的内容，而营卫睡眠学说在内容上也渐被阴阳睡眠学说所包含。

（二）阴阳睡眠学说

阴阳睡眠学说是以阴阳的平衡与交会关系概括睡眠生理病理机制的一种理论，它与营卫学说同出一源，在《黄帝内经》中，将卫气不能入阴的病机直接概括为“阳不入阴”，自此，这一病机理论一直为历代医家所重，但由于后世脏腑辨证理论的发展，除了对卫气运行的内容以外，又加入了脏腑阴阳的辨证内容。

东汉著名医学家张仲景在《伤寒杂病论》中首载治疗心肾不交的黄连阿胶汤证，其后在失眠证临床辨治过程中，这一证型及其相应治法得到后世医家的广泛认同。一般认为，心肾不交的病机多由肾阴虚，肾水不能上济于心，心火独亢所致。从脏腑的阴阳关系来看，系水火之脏的阴阳失衡，即肾阴虚、心火（阳）亢；从脏腑的阴阳属性来看，心属火为阳脏，肾属水为阴脏。为此有许多医家把脏腑阴阳的内容也纳入到了“阳不入阴”的病机体系，从而丰富了阴阳睡眠学说的内容。如清代医家冯兆张进一步发挥了“心肾相交”的认识，他认为失眠证主要在于“心肾神交”，《内经》卫阳不入于阴的病机理论尚不能够深入说明心肾神交，神寐入阴之至理。提出了人之神（属阳），寤则栖心，寐则入于肾（属阴），实际上是对《内经》阳不入阴理论的发挥与发展。

为此，可以认为，阴阳睡眠学说实际上与营卫睡眠学说的内容基本一致，只是阴阳睡眠学说在后世的发展中又被充实进了脏腑阴阳的内容，它既包含了营卫睡眠学说中卫气（阳）不能行阴的病机，也有对脏腑阴阳关系失衡的概括。

（三）心神睡眠学说

心神睡眠学说是认为睡眠由心神主导和控制，失眠的病位主要在心，辨证治疗当以心为主的一种理论。早在《伤寒杂病论》中，对于失眠一类病证的治疗，就体现出了以心为病机中心的特点。晋唐时期，随着脏腑辨证体系的基本确立，这一时期的医家多从脏腑藏神的角度，来认识脏腑功能对失眠证发生的直接影响，认为五脏所藏之“神”，既统摄精神意识思维活动，又主导着寤寐发生，基本不涉营卫学说。由于心藏神，为五脏六腑之大主，而心神又统摄着其他四脏所藏之魂、魄、志、意，因此，睡眠实则由心神所控制。如《中藏经》对于失眠证的描述及病因病机的分析，所涉脏腑有心、胆、胃、肝等，而尤以对心脏的记载为多。认为心气实则不眠、烦躁，心气虚则嗜卧、恐畏。从晋唐时期的医学文献来看，心热和胆冷是当时提到的最为普遍的病机。

宋金元时期，虽然肝脾肾等脏日益受到医家的重视，但心为君主之官，为五脏六腑之大主的地位也并未因此而动摇。如宋代的《圣济总录》非常重视心神在治疗中的作用，其书卷四之“治法”条下，首论治神的内容，作者全面细致地论述了心神在生理、病理和治疗中独一无二的重要作用，认为心主血主神志，是生命活动的根本，是病理变化的枢机，也是诊察疾病之先导，同时还是治疗调治的根本目标和关键所在。这一治疗理念，也深刻地反映于书中所收治疗失眠的诸方之中，该书共收前世医书所不载的失眠方46首，而具有补虚安神作用的人参和酸枣仁出现频次最高，分别为22次和21次，频率分别达到了48%和46%，远超其他药物。

明代更有医家认为，寐由神所主，神安则寐，神不安则失眠，因此认为失眠证的发生，总由心神不安所致。如张介宾在《景岳全书》中曰：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则失眠”［28］。在张氏看来，失眠全由心神所主，进一步确立了心神在失眠辨治中独一无二的地位。

（四）魂魄睡眠学说

魂魄睡眠学说是指认为睡眠由魂魄所主的一种理论。神、魂、魄、意、志均属五脏所藏之神，肝藏魂，肺藏魄。但在先民的意识里，魂魄与精神梦寐的关系较为密切，从字形来看，魂、魄二字俱从鬼，反映了古人对于魂、魄的理解皆为神秘的精神性的东西，皆属神，以魂为阳神，魄为阴神。如《淮南子·说山训》高诱注云：“魄，人阴神也，魂，人阳神也。”［58］《灵枢·本神》则称：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄。”［6］魂魄俱为精神而分阴阳，正如清代周振武《人身通考》所说：“神者，阴阳合德之灵也。惟神之义有二，分言之，则阳神曰魂，阴神曰魄，以及意智思虑之类皆神也。”［59］魂属阳，其性离散、飞扬，魄属阴，其性聚扰、凝重。古人甚至认为在一定条件下，魂魄可游离于形体之外而存在，是一种重要的精神性本体。

对于梦魇的产生，也多认为其与魂魄作用有关，进而更加肯定了它们在精神活动和梦寐中的重要作用。如《黄帝内经》中就已论及其与梦寐的关系，《灵枢·淫邪发梦》云：“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”［6］

唐代孙思邈明确提出了魂魄对于失眠发生的重要影响，在《千金要方》“心脏脉论”条下曰：“五脏者，魂魄宅舍，精神之依托也。魂魄飞扬者，其五脏空虚也，即邪神居之，神灵所使鬼而下之，脉短而微，其脏不足则魂魄不安。魂属于肝，魄属于肺。”［27］以五脏藏神的生理功能为基础，认为脏虚邪居，魂魄不安，而发不眠。

宋代许叔微在《普济本事方》中进一步提出人卧魂归于肝，神静而得寐，强调了肝魂在失眠发生中的重要作用，并在析方时认为龙齿、虎睛之所以可治失眠，并非其可安镇心神，而在于其安魂定魄，意在揭示肝魂与肺魄在治疗失眠中也是一个关键的因素，基本上确立了魂魄主导睡眠的认识。

后世医家也多有阐释，如清代医家冯兆张提出了肺气虚，肺魄不能制肝魂，致神魂飞扬而发失眠。他认为肺魄所致失眠，是通过肝魂而发生作用的，进一步明确了肝魂与肺魄各自在失眠发病中的意义，主张失眠的病机以肝魂为主，是对前人关于魂魄理论认识的进一步阐明。

（五）脑髓睡眠学说

脑髓睡眠学说是指认为睡眠由脑所主，失眠的病位主要在脑，辨证治疗当以脑为主的一种理论。脑作为奇恒之腑之一，早期的中医学家并未把它与精神思维活动联系在一起，在晋唐以前，中医学家对于脑的认识仍然不出《内经》所载的理论范畴。《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下至风府”［6］，认为脑在颅内，为髓聚之处，其下与脊髓相通。《素问·五脏生成论》亦曰：“诸髓者，皆属于脑。”［5］又《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生”［6］，认为脑由先天之精所化。而《素问·脉要精微论》曰：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣”［5］，则已初步涉及头（脑）与精神活动的关系。

时至晋代，《黄庭经》出现，据传为晋代魏华存夫人所传，书中对脑作了精彩论述，提出了“泥丸百节皆有神”，“一面之神宗泥丸”［60］，他所说的“泥丸”即是指脑。隋代杨上善在《黄帝内经太素》中指出：“头是心神所居”［61］，“七窍者，精神之户牖”［61］，七窍多为感知器官，与精神活动相关联，七窍在头，内与脑相连，进一步明确了精神与头脑的密切联系。宋代陈无择《三因极一病证方论》中也有“头者，诸阳之会，上丹产于泥丸宫，百神所集”［62］的记载。这些都说明，在明以前我国古代医家已初步认识到脑与精神意识活动的密切联系。

明代李时珍在《本草纲目》中，提出了“脑为元神之府”［33］的论点，成了后世医家关于脑主思维记忆功能认识的重要发端。当然，“元神”之说仍显模糊，据宋代丹道家张伯瑞所云：“夫神者，有元神焉，有欲神焉。元神者乃先天以来一点灵光也；欲神者，乃后天所染气禀之性也。”［63］可见，元神有别于后天之欲神，仍不能与思维记忆等同，它当为后天欲神之先，或可理解为母子之类相生关系，故名元神。明代张景岳《类经》有类似之语可证：“人之脑为髓海，是谓上丹田，太乙帝君所居，亦曰泥丸宫君，总众神者也。”［64］

正是有了李时珍“脑为元神之府”理论的启示，并受到西方医学理论的影响，使后世医家更为重视脑的功能，进而逐渐突破了传统意义上的“心之官则思”和“五脏藏神”的理论，如清代汪昂发展了李时珍的主张，结合当时西医学说的认识，在《本草备要》中指出：“吾乡金正希先生尝语余曰：人之记性，皆在脑中，小儿善忘者，脑未满也；老年健忘者，脑渐空也。凡人外见一物，必有一形影留于脑中。昂思今人每记忆往事，必闭目上瞪而思索之，此即凝神于脑之意也。”［65］

关于脑主睡眠的认识，最早由明末清初的王宏翰提出，由于受到西医生理病理学的影响，他在《医学原始》中首次明确提出了知觉和睡眠皆由脑所主的生理病理观。他认为五官之感知觉，都要上达于脑，而五官之用也由脑所出，脑中脉络通达，感知觉正常则寤；脑中脉络一塞，阻其感知觉传达之路，外无由入，内无由出则寐。这一生理病理观，显受西医学影响，是中医学上第一个把知觉和睡眠由脑所主的理论，为后世中医学对于精神神志疾病的辨治拓展了视野，也为中医脑病学的形成奠定了初步基础。

但对于中医学理论产生深刻影响的，当属王清任的“灵机记性不在心而在脑”之说。王清任在其解剖成就的基础之上，提出灵机记性，不在心而在脑，脑与五脏、五官均有密切关系等主张。他的这些主张，对中医学家的影响较之王宏翰的认识更为深刻，这一方面是因其《医林改错》改正了古代许多解剖认识的错误，在中医界有较大影响，其学术主张易于被人接受；另一方面，则是由于自19世纪以来，西医学在我国广泛传播，人们对于脑的认识受西医学的影响日深，而其脑主记忆思维的主张与西医学的认识又有一致性，因此更易为人们所重视。

现代更有医家学者系统总结发展了中医的脑病学说，认为脑当为脏，它的生理功能主要有：脑为人体之最高主宰；藏神，主神明，总统诸神；脑司思维，主聪慧；主记忆；主任物，司明辨；主意念；主运动；主五志；主调节等［66］。许多医家对于心脑的认识更为深刻，更有不少医家重视从脑的角度去研究探索包括失眠在内的精神神志疾病，并收到了较好的效果。时至今日更是建立起中医的心脑病学体系，对于心脑病证的认识和治疗更加完善。