（一）关于睡眠的认识
《内经》非常重视从人与自然的相互关系中认识理解人体的生理活动和病理状态。“四时五脏阴阳”的理论，是《内经》关于藏象学说的中心内容，是以五藏为主体，外应四时阴阳，内系六腑、五体、五官、五华等所形成的五个功能活动系统［78］。其理论有两个基本点：一是人本身是一个有机联系的整体。二是人类生活在自然界，无论在生理上还是病理上，都不断受到自然界的影响，人类在能动改造和适应自然的斗争中维持着机体正常的活动。这样就把人体的局部与整体统一起来，把人与自然统一起来，形成天人内外的统一体［79］。在这个统一体中，人体的生理病理与人本身、自然、社会相关联，人体的生理病理也受到多层次、多方位的影响。《内经》有关睡眠理论，就是建立在“四时五脏阴阳”基础之上的生理病理观。
1．昼夜节律对睡眠节律的影响 人类长期受到自然界的影响，自然变化的规律在人类的生产生活以及科学文化中都留下了深深的烙印。这在生产力水平低下的古代社会表现尤为明显，特别是我国以农业生产为主要经济结构，更加强化了先民对于自然的依赖和崇拜。《黄帝内经》中的“四时五脏阴阳”的观念，正是建立在这一基础之上的医学理论。《内经》认为，人体阴阳二气的运动变化与自然界通应并受其影响，如《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也，人亦应之”［6］；《素问·厥论》亦曰“春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰”［5］。而一天之中亦应自然之节律，若“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”（《灵枢·顺气一日分为四时》）
昼夜的阴阳节律是自然界最为重要的节律之一，正如《灵枢·顺气一日分为四时》篇所论，它也和四时节律的变化相一致。因此，人体阴阳二气的运动变化，昼夜节律的规律最为突出。《素问·金匮真言论》云：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”［5］不仅如此，阴阳二气的运行也直接受到昼夜节律的影响，同时影响着人的睡眠活动。如《灵枢·口问》云：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者主卧……阳气尽，阴气盛则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣。”［6］可见《内经》认为，人体的阴阳二气的运动变化，直接受到自然界昼夜节律的影响而和自然通应，同时又决定着人体的寤寐（觉醒）周期。
现代医学研究也发现了人体的昼夜节律，即“生物钟”现象。在机体内，有些组织、器官、系统的功能活动呈现大约以24小时为界的周期性变化。如体温、血浆成分的浓度水平、激素的分泌、睡眠与觉醒等。而现代生理学的研究证明，生物钟的调拨，主要依据光期和暗期的改变，说明阳光的升降，光照度的强弱在整个生命活动中具有重要意义［80］，基本上与《内经》有关人体昼夜阴阳的变化节律理论相吻合。
2．卫气对睡眠的控制 《内经》是以营卫的运行来阐述了人体睡眠的生理。卫气的运行受到自然节律的影响，也决定着人体的寤寐周期，是形成睡眠最为重要的机制。如《素问·生气通天论》云：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”［5］；《灵枢·卫气行》云：“阳主昼，阴主夜。故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头……”［6］；《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”［6］卫气日行于阳经，阳经气盛而主动，神动出于舍则寤；夜行于阴经，阴经气盛而主静，神入于舍则寐。非但如此，《内经》作者有时甚至把睡眠周期和卫气行阴行阳机械地联系起来，完全以卫气的运行来解释人体的寤寐，如《灵枢·卫气行》云：“是故日行一舍……阴阳一日一夜，合有奇分十分身之二，与十分藏之二，是故人之所以卧起之时有早晏者，奇分不尽故也。”［6］这样一来则显然是过于牵强了。虽然睡眠主要受到卫气运行的影响，但由于营行脉中，卫行脉外，营卫常相伴而行，营气的运动变化常直接影响着卫气的运动变化，因此一般认为，营卫的运行均直接影响着睡眠功能，而尤以卫气为要。
3．阴阳跷脉对睡眠的调节 关于阴阳跷脉的循行和生理功能，《灵枢·脉度》作了较为详细的说明。如：“跷脉者，少阴之别……属目内眦，合于太阳、阳跷而上行，气并相还则为濡目，气不荣则目不合。”［6］说明跷脉具有濡目、司眼睑开合的作用，但这种作用依赖于阴跷与阳跷的脉气阴阳相交，而阴阳跷脉气的循行，都离不开卫气的调节，也就是说阴阳跷脉濡目、司眼睑开合的功能，仍取决于卫气的循行。
《内经》认为，卫气昼日行于阳经，从足太阳膀胱经开始，阳跷脉为膀胱经之别，此时阳跷脉气盛，使人目开而寤；卫气夜行于阴经，从足太阴肾经开始，阴跷脉为肾经之别，此时阴跷脉气盛，使人目合而寐。如《灵枢·寒热病》云：“足太阳有通项入于脑者……在项中两筋间，入脑乃别阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴出，阴阳交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”［6］
在病理上，营卫之气的循行不循常度，对睡眠的影响也是由于它致使阴阳跷脉的脉气异常所致。如《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”［6］是说卫气不能入阴，使阳跷脉盛而不能入眠。反之，卫气不能出阳而久留于阴，则可致阴跷满（盛），而使人不能寤（醒）。如同篇又云：“卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。”［6］可见，卫气影响睡眠的功能是通过阴阳跷脉来实现的。
4．睡眠和脏腑、情志相关 《内经》通过卫气循行建立起来的睡眠理论具有多元性的特点，不仅使人体与自然相通应，而且在人体本身由于它的生成与循行几乎和所有脏腑经络相关，就使得它包涵了人体的多重因素。仅就卫气的循行来说，它日行于阳（六腑），夜行于阴（五脏），而无论其中哪一个脏腑发生病变，都可影响到卫气的循行而致睡眠障碍。也就是说，睡眠除了和营卫气的循行密切相关外，仍然离不开人身脏腑经络功能的密切配合。这在《内经》关于睡眠的病理认识中可以得到反证。
关于导致睡眠障碍的因素，《内经》仍然主要责之于营卫的失调，如《灵枢·邪客》和《灵枢·营卫生会》中分别指出邪气内扰，卫气不得入于阴和营气衰少，卫气内伐都可导致睡卧不安。此外，《内经》还论述了五脏精伤和邪气侵扰脏腑也可导致睡眠功能障碍。如《灵枢·邪客》云：“卫气者……昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑，今厥气客于五脏六腑，则卫气独行其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”［6］在《灵枢·淫邪发梦》中则分别论述了由于五脏六腑的虚实不同，而致卧不安的具体情况。同时，在其他篇章中也多次记载了心、肝、胃、脾、小肠等脏腑导致睡眠障碍的内容。
古人很早就认识到睡眠功能和精神情志密切相关，虽然《内经》中有关精神情志与睡眠关系的论述不多，且多隶属于卫气循行之下，但在《素问·病能论》和《灵枢·淫邪发梦》中均提到了五脏所藏和精神魂魄与睡眠相关的问题。《素问·病能论》云：“人有卧而有所不安者何也？岐伯曰：藏有所伤，及精有所之寄则安，故人不能悬其病也。”［5］对此马莳注为：“此言人有卧而不安者，以藏气伤而精气耗也。盖五脏为阴，各藏其精，藏有所伤及精有所之（偏向之义），则藏伤而精耗者，卧不安也。必精有所寄，各在本藏而无失，斯安矣。寄者，藏也。如肝藏魂、肺藏魄之类。”［81］五脏藏神，脏为邪淫，神无所藏，魂不守舍，则使人睡眠不安。马氏如此注释或非《内经》本意，实际上在《内经》中有关精神情志和睡眠关系的直接论述的确鲜见，但精神情志却是直接和脏腑气血阴阳相关，如《素问·阴阳应象大论》所云：“暴怒伤阴，暴喜伤阳”，“怒伤肝”、“思伤脾”等，在《内经》作者看来，情志所伤仍是通过引起脏腑的气血失常，进而影响睡眠。《灵枢·淫邪发梦》云：“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”［6］后世医家对于所谓正邪的理解，也正说明了这样的问题，如张介宾在《类经》中注曰：“凡阴阳劳逸之感于外，声色嗜欲之动于内，但有干于身心者，皆谓正邪。”［64］
5．睡眠因体质因素而异 《内经》认为不同的体质也会影响到卫气的循行，进而影响睡眠。《灵枢·大惑论》就指出睡眠与人的肠胃大小有关，“故肠胃大，则卫气行留久；皮肤涩，分肉不解，则行迟。留于阴也久，其气不精，则欲瞑，故多卧矣。其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少卧焉。”［6］
除此之外，《内经》还阐述了老年性失眠的机制，“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精夜不瞑。”［6］这实际上也是由于少壮之人和老人身体状况不同而引起的睡眠差异。
6．营卫二气是四时与五脏通应的综合体现 目前有关睡眠的中医理论主要有：阴阳、营卫、心神、脑神、魂魄等，当然关于这些理论的研究尚待深入，它们之间互有交叉，各有所偏。综上所述，可以看出在《内经》中对于这些内容均有所涉及，只不过是以阴阳和营卫的内容为主。实际上从《内经》的“四时五脏阴阳”的观念来分析，不难看出它们之间的相互关系，可以说它们是中医关于睡眠理论多元性的体现。
在《内经》中自然界的昼夜阴阳节律对于人体睡眠的影响和通应，通过影响营卫之气的循行表现出来；而在人体本身，通过营卫之气的生成和运动，又把脏腑、经络、精神、情志等诸多因素联系起来。因此，自然因素和生物因素以及精神、心理等多种因素共同作用于营卫，从而发挥影响或者调控睡眠的作用。当然这也并未否认《内经》的“四时五脏阴阳”理论指导下的生理病理观，认为以五脏为中心的人体系统的各个构成部分也直接和自然界发生着通应的关系的正确性，只不过自然因素对人体各部的影响最终仍是通过营卫之气施加给睡眠罢了。可以说营卫二气是对睡眠调控的最直接、最根本的因素，它建立在《内经》“四时五脏阴阳”观念之上，是自然、人体等多重因素的综合体现。
（二）关于失眠类病证的认识
失眠一类病证，在医学文献中最早见于马王堆汉墓出土的帛书《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》，并始将本证称为不卧、不得卧和不能卧，但其中并无理论性描述。《内经》称此类病证为“目不瞑”、“不得卧”、“卧不安”和“不能眠”等，相关认识较为丰富，散见于《灵枢·营卫生会》、《灵枢·邪客》、《灵枢·大惑论》、《素问·逆调论》、《素问·病能论》和《素问·刺热篇》等20余篇文献之中。
1．相关病名 关于此类疾病的记载，《内经》有不得卧、卧不安、卧不得安、不得安卧、不卧、不能卧、少卧、目不瞑、夜不瞑、不夜瞑和不能眠等。以“卧”而称者共有25处，其中以称不得卧者为最多，计15处；以“瞑”而称者仅4处，其中称目不瞑者2处；以“眠”而称者仅有1处，称为不得眠。可见《内经》对此类病证的称谓基本上和马王堆汉墓医书相一致，但在以不得卧等的基础上又出现了目不瞑、不能眠的病名。值得注意的是，《内经》中除了不得眠和目不瞑之外，有关不得卧的名称，所指的具体含义是有差异的。
“卧”字的本义当为人低头俯视，引申为低头打盹休息，但在西汉时亦指躺下休息或上床而卧了。从《黄帝内经》的记载来考察，卧字既有睡眠之义，又有躺下之意。如《灵枢·营卫生会》曰：“……夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪。”［6］夜半之卧，显指睡眠而言。又《灵枢·邪客》云：“……阴虚，故目不瞑。黄帝曰：善。治之奈何？伯高曰：……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”［6］前面言目不瞑，而后言其卧立至，可见“卧”在此与“瞑”同义。还有《灵枢·大惑论》亦云：“黄帝曰：病而不得卧者，何气使然？岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣。”［6］显见此处不得卧亦即目不得瞑。而《素问·评热病论》曰：“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。”［5］文中不得卧系指不得平卧，而非不得眠。
因此在《内经》中不得卧、卧不安、不能卧等以“卧”来称名者，亦含有两个义项，即不能安卧和不能安眠，这要结合文章的具体内容加以分辨。当然，由于卧之义项宽泛，用它指称病状其概括性较强，如既可以指不能安卧之症，又可兼指由于不能安卧而造成的失眠症。
2．关于病因与发病的认识
（1）营卫失度，阴阳失调是失眠一类病证的总病机。
《内经》认为，睡眠最根本发生机制在于营卫之气的循行，卫气日行于阳经，阳经气盛而主动，神动出于舍则寤；夜行于阴经，阴经气盛而主静，神入于舍则寐。正如《灵枢·卫气行》所云：“阳主昼，阴主夜。故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头……”［6］；《灵枢·大惑论》亦云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”［6］
实际上，《内经》的睡眠理论，是在“四时五脏阴阳”观念指导下形成的，它综合了自然和人体的多种影响因素，反映了睡眠多元性的发生机制。这一机制的中心环节是营卫二气的作用，自然、人体等多种因素，都通过营卫之气来对睡眠施加影响或进行调控。反之，营卫之气的循行失其常度，则可导致失眠之类病证的发生，如《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”［6］因此可以说，营卫失度，阴阳失调是此类疾病的总病机。
由于卫气日行于阳经（六腑），夜行于阴经（五脏），而无论其中哪一个脏腑发生病变，都可影响到卫气的循行而致睡眠障碍。除此之外，它的循行还受到其他如体质、外界等因素的影响，反映到病因上也具有丰富的内容。
（2）脏腑功能失调：导致脏腑功能失调的因素，不外虚实两个方面，一为邪客，如《灵枢·邪客》云：“卫气者……昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑，今厥气客于五脏六腑，则卫气独行其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”［6］又《灵枢·淫邪发梦》云：“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”［6］该篇还分别论述了由于五脏六腑的虚实不同，而致多梦卧不得安的具体情况。对于正邪的理解，后世医家多认为它包含了可刺激和干扰人体脏腑活动的多种因素。如张介宾在《类经》中注曰：“凡阴阳劳逸之感于外，声色嗜欲之动于内，但有干于身心者，皆谓正邪。”［64］二为脏虚，如《素问·病能论》云：“脏有所伤，及精有所之寄则安，故人不能悬其病也。”［5］年老之人由于气血已虚，营气衰少，卫气内伐，也可造成失眠或少寐。如《灵枢·营卫生会》云：“老者之气血虚，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”［6］
《灵枢·淫邪发梦》中则分别论述了由于五脏六腑的虚实不同而致卧不安的具体情况。同时，在其他篇章中也多次记载了心、肝、胃、脾、小肠等脏腑导致睡眠障碍的内容。
心、小肠
心胀：“夫心胀者，心短气，卧不安。”（《灵枢·胀论》）
小肠气予不足：“脉至如华者，令人善恐，不欲坐卧，行立常听，是小肠气予不足也，季秋而死。”（《素问·大奇论》）
肝
肝气受伤：“冬刺春分，病不已，令人欲卧不能眠，眠而有见。”（《素问·诊要经终论》）
肝热病：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧身热，热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧……”（《素问·刺热篇》）
肝痹：“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀。”（《素问·痹论》）
肝壅：“肝壅，两胠满，卧则惊，不得小便。”（《素问·大奇论》）
脾、胃
阳明气逆：“故犯虚邪贼风者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑，则身热不时卧，上为喘呼……”（《素问·太阴阳明论》）；又“伤寒一日……二日阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻络于目，故身热目疼而干，不得卧也”（《素问·热论》）；再“不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：胃不和则卧不安，此之谓也。”（《素问·逆调论》）
阳明经厥、太阴经厥：“阳明之厥，则癫疾欲走呼，腹满不得卧，面赤身热，妄见而妄言……太阴之厥，则腹满胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧。”（《素问·厥论》）
脾胀：“脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安。”（《灵枢·胀论》）
脾热病：“热病嗌干多饮，善惊，卧不能安，取之肤肉，以第六针，五十九，目眦青，索肉于脾，不得索之木，木者肝也。”（《灵枢·热病》）
脾经所生病：“是主脾所生病者，舌本痛，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛，溏，瘕泄，水闭，黄疸，不能卧。”（《灵枢·经脉》）
（3）体质因素的影响：《内经》认为人们不同的体质也会影响到卫气的循行，进而影响睡眠。《灵枢·大惑论》就指出睡眠与人的肠胃大小有关，“故肠胃大，则卫气行留久；皮肤涩，分肉不解，则行迟。留于阴也久，其气不精，则欲瞑，故多卧矣。其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少卧焉。”［6］
当然，体质因素是否可以成为致病原因，取决于个人睡眠的程度，如果仅是睡眠较少，并未对身心造成不良影响，应视作生理性少寐。而如果情况较重，则可以把它作为病理性的因素。
（4）其他疾病的影响：《素问·评热病论》、《素问·水热穴论》提到了水病、气逆（多责之于肺、肾）；《素问·气穴论》提到了胸背痛。这由于这些疾病或喘呼气逆，或腹满，或胸胁痛而不得息，而致患者不能睡卧。
当然其中有些证候当不属今之失眠证范畴，特别是由于其他疾病所引发者，为更加全面地说明《内经》的关于失眠类疾病的认识，故未作甄别，录以为说。
3．《内经》关于失眠病证治疗的认识
（1）治疗原则：由于《内经》认为卫气运行不循常道，阳不入阴，营卫失度，阴阳失调是失眠类疾病的总病机，因此在治疗上要重在疏通营卫，调和阴阳，并提出了具体的施治原则。如《灵枢·邪客》云：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。”［6］补虚泻实，以沟通其阴阳经交会的道路，使阴阳调和，人得安卧。《灵枢·大惑论》针对不得卧、多卧、少卧、善忘等病证，也提出了“先其脏腑，诛其小过，后调其气，盛者泻之，虚者补之，必先明知其形志苦乐，定乃取之”［6］的治疗原则，更将此类病证的施治原则细化，即：首先要观察脏腑，辨明病变之所在，祛除轻微的病邪；然后再调理其营卫之气，邪气盛则泻，正气虚则补；同时还一定要先了解清楚病人的形体劳逸和情志苦乐的情况，详细全面地指出了此类病证的施治原则。
（2）针灸治疗方法：对于失眠一类的病证，《内经》还结合了病证发生的具体情况，如病变所在的脏腑经络以及相兼病证等，确定其相应的治则或治法，而对于由于其他疾病所苦造成的不得卧，也只是对其先发疾病进行辨证治疗。
《素问·刺热》对于肝热病引起的（狂言及惊、胁满痛、手足躁）不得安卧，提出“刺足厥阴、少阳”，以泻其热邪。
《灵枢·热病》对于热病引起的（嗌干多饮，善惊）卧不能安，提出“取之肤肉，以第六针，五十九”，即刺肉分，用九针中的第六种针（员利针），在五十九个治疗热病的与肌肉有关的穴位上施针。
《灵枢·癫狂》对于狂证引起的少卧不饥等，提出了取手阳明、太阳、太阴、舌下、少阴等经的穴位，选其充盛者针刺出血的治疗方法。
《素问·气穴论》和《素问·水热穴论》分别提出了由于胸背痛、水病所苦造成的不得卧，针对其先发病证的治疗方法。
（3）治疗方药：《内经》针对失眠一类病证“卫气独行于外”，“不得入于阴”的证候特点，提出以半夏汤来治疗。《灵枢·邪客》云：“治之奈何……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”［6］半夏汤为《内经》十三方之一，方用半夏五合，秫米一升，取甘澜水煮之。方中半夏辛温通阳，祛邪降逆；秫米甘寒，能泄阳补阴；甘澜水性柔，有调和阴阳的作用。三味合用，共奏通调阴阳之效。
本方以调和阴阳为主旨用治失眠病证的立意，对后世临床治疗产生了极大影响。历代医家在此基础上，演绎化裁，创制了许多治疗失眠一类病证的方剂。如《千金方》中的千里流水汤、温胆汤等均以此方为祖方。同时，调和阴阳的治疗和立方主旨，也广为后世医家所宗。
综上所述，在《内经》中有关失眠一类病证的论述较为零散，病证名称亦未统一。虽有20余篇论及，但当时多以兼见症状的形式出现，作为独立的病证体系尚未完备。但是它所论的睡眠生理病理理论，是中医学辨治失眠证的渊薮，它确立的论治原则也一直指导着后世的临床实践。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
