张子和与《儒门事亲》

张从正，字子和，号戴人。金代睢州考城（今河南睢县、兰考一带）人。精于医术，名擅中州。兴定年间（1217－1221年）召补为太医，不久即告辞去，与麻知几、常仲明等游于隐水之上，研讨医学奥义。子和精研《素》、《难》之学，推重名医刘完素，为刘氏之私淑弟子。时医好补成习，子和力匡时弊，反对囿于“局方”，滥用温燥。认为一切病邪均非人体所固有，一经致病即当速去，理论上力倡攻邪，祛邪以扶正，邪去正自安。临证善于攻下，擅用汗、吐、下三法，因此被后世称为“攻下派”。著有《儒门事亲》一书，原书3卷，为张氏所著，约成书于金正大年间（1224－1231年）。今之通行本共有15卷，除前3卷外，其余《治病百法》、《十形三疗》、《杂记九门》、《撮要图》、《治法杂论》、《三法六门》、《刘河间先生三消论》等内容，系其弟子门人及麻知几、常仲明等人载述其学而成。

（一）列不寐证，开体例之先

失眠一证，在前代的医学文献中，分别列有“伤寒病后不得眠”、“虚劳病后不得眠”、“大病后不得眠”、“霍乱病后不得眠”、“胆虚不眠”等证型，但这样证候都未得以独立列证，分别附于伤寒、虚劳、霍乱等各证之下，作为这些病证的继发之证。而《儒门事亲》中的“十形三疗”部分，记载了张氏临证治疗的200余个病案，涉证139种，类分为风、暑、火、热、湿、燥、寒、内伤、外伤、内积、外积诸形，诸形之下，分列病证。在内伤形下列有“不寐”一证，这是迄今所见医学文献中，最早将失眠单独列证的医学著作，为后世对于失眠病证认识的发展与深化，奠定了良好基础。

（二）汗、吐、下三法之用

张氏在《儒门事亲》卷二“汗下吐三法该尽治病诠”中备论其汗吐下三法之攻邪论。他认为：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之，何也？虽愚夫愚妇，皆知其不可也……。若先论固其元气，以补剂补之，真气未胜，而邪已交驰横骛而不可制矣。惟脉脱、下虚、无邪、无积之人，始可议补；其余有邪积之人而议补者，皆鲧湮洪水之徒也。今予论吐、汗、下三法，先论攻其邪，邪去而元气自复也。况予所论之法，谙练日久，至精至熟，有得无失，所以敢为来者言也。”［38］也就是说，在张氏看来，一切致病邪气，不论是外来还是内生，均非人体所固有，一经致病当先祛其邪，这是他汗吐下三法攻邪的一个理论前提。然后他又详细论述了三法立论的理论基础，“天之六气，风、暑、火、湿、燥、寒；地之六气，雾、露、雨、雹、冰、泥，人之六味，酸、苦、甘、辛、咸、淡。故天邪发病，多在乎上，地邪发病，多在乎下，人邪发病，多在乎中。此为发病之三也。处之者三，出之者亦三也。诸风寒之邪，结搏皮肤之间，藏于经络之内，留而不去，或发疼痛走注，麻痹不仁，及四肢肿痒拘挛，可汗而出之；风痰宿食，在膈或上脘，可涌而出之；寒湿固冷，热客下焦，在下之病，可泄而出之。”［38］

当然张氏所论之三法，实际上是扩大了传统意义上的汗、吐、下三法的范畴，用他的话就是“可兼众法”，并非单纯的发汗、涌吐和泻下，如其文中所述：“所谓三法可以兼众法者，如引涎、漉涎、嚏气、追泪，凡上行者，皆吐法也；炙、蒸、熏、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩，凡解表者，皆汗法也；催生下乳、磨积逐水、破经泄气，凡下行者，皆下法也。以余之法，所以该众法也。然予亦未尝以此三法，遂弃众法，各相其病之所宜而用之。以十分率之，此三法居其八、九，而众所当才一、二也。”［38］在临证实际中，张氏虽力主攻邪，但也未弃扶正，如他主张对于无邪无积的“纯虚”之人，始可议补。尽管如此，在当时好补成风的金元医界，张氏备受攻讦，其攻邪三法之特立独行，可见一斑。

子和于临证之时，多以三法为治，对于失眠病证亦不例外。如《儒门事亲》卷十一治法杂治之“火热二门”和“风门”中，分别论述了由于女子血滞、男子肾精不足所致的睡卧不安等证，当先用吐、下，然后方可用补。如卷十一“火热二门”：“凡男子妇人，所显证候，皮肤发热，肌肉消瘦，四肢倦怠，兼有头痛颊赤，心忪，唇干舌燥，日晡潮热，夜有盗汗，涕唾稠黏，胸膈不利，或时喘嗽，五心烦热，睡卧不安，饮食减少，多思水浆，经脉不通，病名曰何病？《奇病论》曰：女子不月，血滞之病也；男子肾虚，精不足也。凡治此证，降心火、益肾水，此之谓也。可先用通解丸，泻三、二行，次服当归饮子，又用加减五苓散、木香三棱丸、人参黄芪散、犀角散之类，详其虚实，选而用之。”［38］同卷“风门”又曰：“凡男子妇人，骨蒸热发，皮肤枯干，痰唾稠黏，四肢疼痛，面赤唇焦，盗汗烦躁，睡卧不安，或时喘嗽，饮食无味，困弱无力，虚汗黄瘦等证，《内经》曰：男子因精不足，女子因血不流，而得此证。可以茶调散，轻涌讫；次以导水丸、禹功散，轻泻三、五行；后服柴胡饮子、桂苓甘露散、犀角散之类。大搜风丸、白术丸、调中汤、木香槟榔丸、人参散，量虚实选而用之。”［38］对于肾虚患者，先用吐泻，确可称独迈群伦，然其临证效果，尚有待探讨，张氏三法诚为可贵，但中医临证之辨，更不可废。

（三）九气致病，以情相胜

《素问·举痛论》有云：“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结，九气不同，何病之生？”［5］其中以七情因素为主，兼以寒、暑、劳之气，说明七情因素在疾病发生中具有重要的意义。张从正宗其说，非常重视“气”在人体发病中的关键作用，《儒门事亲》卷三“九气感疾更相为治衍”所云：“天以气而焘，地以气而持。万物盈乎天地之间，咸以气而生。及其病也，莫不以气而得……夫天地之气，常则安，变则病。而况人禀天地之气，五运迭侵于其外，七情交战于其中。是以圣人啬气，如持至宝；庸人役物，而反伤大和。此轩岐所以论诸痛，皆因于气，百病皆生于气。遂有九气不同之说。”［38］他创造性地发挥了“九气”致病之说，认为这些因素，迭侵于外，交战于中，伤气之和，而使病生。足以说明其对于情志因素致病的重视。

至于九气致病的病机，张氏在卷三中也作了详细论述，并认为失眠与嗜卧皆由思气所至。如曰：“怒气所至，为呕血，为飧泄，为煎厥，为薄厥，为阳厥，为胸满胁痛……喜气所至……悲气所至……恐气所至……惊气所至……劳气所至……思气所至，为不眠，为嗜卧，为昏瞀，为中痞三焦闭塞，为咽嗌不利，为胆瘅呕苦……寒气所至……热气所至，为喘呕吐酸，暴注下迫，转筋，小便混浊……”［38］

在治疗上提出以五行相胜之理治之，认为“故悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之；喜可以治悲，以谑浪亵狎之言娱之；恐可以治喜，以恐惧死亡之言怖之；怒可以治思，以污辱欺罔之言触之；思可以治恐，以虑彼志此之言夺之。凡此五者，必诡诈谲怪，无所不至，然后可以动人耳目，易人听视。”［38］治以情志相胜之法，用医者的言语行为改变患者的认知和情感的方法，在精神心理疾病的治疗中常具有药物疗法所不能替代的疗效，至今仍是心理治疗的重要手段。《儒门事亲》中载有大量子和运用情志相胜的方法治疗疑难病证的验案，在不寐证条下也载有其以“怒胜思”之法，治愈一病妇经年难痊的失眠证。“一富家妇人，伤思虑过甚，二年不寐，无药可疗。其夫求戴人治之。戴人曰：两手脉俱缓，此脾受之也。脾主思故也。乃与其夫，以怒而激之。多取其财，饮酒数日，不处一法而去。其人大怒汗出，是夜困眠，如此者，八、九日不寤，自是而食进，脉得其平。”［38］患者因思虑伤脾而致气血失调，阴阳不和，故卧而不眠，以常法治之无功。张氏以《内经》五行相胜之肝木克脾土之理，以怒激之，使气机得通，汗随怒出。汗出是营卫和，营卫和则寤寐得平。