病因病机认识的多样化

（一）阳衰病机的提出

历代医家论失眠多以阴虚阳盛立论，认为阳主动，阴主静，阳盛则不眠，阴盛则嗜卧。而戴思恭在《证治要诀》中把杂病失眠分为阳衰不寐与痰在胆经两大类，认为：“不寐有二种：有病后虚弱及年高人阳衰不寐；有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”［127］关于病后虚弱及老年失眠，前代医家累有论述，或认为病后脏腑虚弱，易为邪扰，或谓病后年老气血虚弱，经脉滞涩，营卫运行失常，亦有认为病后阴血不复，阳盛阴虚所致者。但明确以阳虚立论，戴氏堪为来者之先。他虽然未能进一步分析阳衰失眠的病机，但从其所论来看，当是言卫虚不能入营，这实际上是对前贤营卫运行理论的发挥。卫属阳，营属阴，其他论年老及病后阳虚，卫阳则不能入阴而浮越于外，扰乱神明，故而失眠。

尽管阳虚失眠的证型在临床上并不常见，后世医家承袭其说者也较少，但他的主张丰富了失眠病证的病机理论，也是对《内经》卫不入营病机的进一步发挥。

（二）五脏皆致不眠的认识

关于五脏皆致不眠的认识，前代医家均未明确提及。虽然其理论基本涉及五脏，但对于肺脏功能异常致不眠者，多以肺气不利，咳逆倚息，不得平卧或眠睡来解释，这和后世所指失眠证实则不可同日而语。明代医家解桢详细论述了失眠证的病机，关乎五脏、小肠腑及表证之变证，条分缕析，立意鲜明。他认为，病由上者，在于肺胃，心在肺之下，肺火煽其肺叶，则心神不安其位；心火生胃土，胃有痰火以实其中，则心生不去而火停。他从心与肺的解剖位置出发，来解释肺病及心的病理机制，可谓标新立异。尽管其病机理论兼及五脏，认为五脏皆致不眠，但其病理机制则主要在心，足见解氏在理论上仍然主张失眠为心神所主。

（三）胆涎与胆火病机的认识

胆病失眠很早即见于医学文献，但前代医家多以胆虚寒立论，或认为其与精神情志相关，心胆虚怯而致失眠，倡心胆同治；或与脑髓有关，法用温胆。至明代，才开始有医家提出胆涎与胆火的理论。如戴思恭提出其为痰在胆经，因胆涎沃心，致心气不足，神不归舍而失眠；秦昌遇在《症因脉治》中把失眠证分为外感和内伤两大证型，内伤证中列有胆火的证型，尽管他没有明确论述胆火之详细病机，但其理论主张确与前贤不同。明代医家提出的胆经有痰和胆火之说，使得医家对于胆型失眠的认识更为全面，辨治也更为合理。

（四）病机重点认识的多元化

明代医家对于失眠证病位的认识，多数医家均责之于心，以心神被扰或心神不安为其总的病机，其中尤以张景岳的论述最具代表性。张介宾在《景岳全书》中曰：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”［28］，又说：“盖心藏神，为阳气之宅也，卫主气，司阳气之化也。凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳有所归，是故神安而寐也。”［28］在他看来，失眠全由心神所主，卫气入阴而寐的机制也在于阳有所归，心神得安，这一观点也是对前人营卫理论的新见解。尽管如此，各家关于其病机重点的认识仍多有不同。

如吴球将失眠的基本证型分为3类，其病机主要从气、血、痰三方面入手，提出一为火旺痰多、气虚血少；二为气虚痰多；三为血虚脉濡。

缪希雍虽然没有明确论及失眠证的病机，但他提出在治疗上“以清心火为第一义”［128］，从其治法与用药可以看出，他是以心血虚有热为失眠证主要病机。而孙志宏则承袭了阴虚血亏、阳盛痰火之论，认为其病机重点在于阴血虚，痰火盛。

秦昌遇认为失眠证以热证为多，他在《症因脉治》中说：“不得卧之症，诸经皆有，主热者多。在外感门，有表热、里热、半表半里热，有气分热、血分热，有余热未尽、汗下太过诸条。在杂症门，则里热多而无表热者也。”［129］

除此之外，李中梓认为伤寒不眠的病位在于心肝。他在《伤寒括要》中认为，伤寒不得眠，皆为热证，其病位当在心肝。认为“夫心为丙丁之主，邪火炎灼，则神不休息，魂气飞扬，不能归肝而卧也。”［130］

而徐春甫认为失眠证的病位在于心脾，其所论诸证，痰火失眠，系由痰火扰心所致，而痰火又多由思伤心脾而生；肾水不足之失眠，系由肾阴虚，不能上济，心火独亢所致；病后或产后失眠，系由心脾两伤，血不养心，神不守舍所致，指出“此心元之主，神思之病”［30］。其病机或由思虑伤脾，痰火扰心，心神不宁而致，或由肾水不足，心火独亢而致，而尤以思虑痰火最为多见。认为由于思虑太过，伤阴耗血，而致痰火随炽，痰火扰心，神不守舍而致失眠。这一病机理论，在戴思恭胆经有痰说的基础上，更加明确地提出了痰火扰心的普遍性和广泛性，奠定了失眠从痰论治的基础。

李时珍关于失眠证病机病位的认识，则主要是因袭了前人心虚、胆虚之论，但他在此基础上提出了兼火之论，认为其病机为心虚、胆虚，兼火，在一定程度上反映了明代对心胆病机的新认识。