防治法与方药的发展

（一）对情志调摄的重视

据文献记载，清代医家始注意区分失眠之原发性与继发性的不同。医家们更为重视精神情志因素致病的重要性和广泛性，他们认为，因病引起的失眠，病因较为复杂，原发性失眠则主要是由精神情志因素所致。如张璐就提出常人失眠证多由精神情志因素引起，冯兆张也认为不得卧自为病主要在于“神”，认为“神”寤则栖心，寐则归肾，心肾不能神交而致失眠。因此在治疗上他非常重视情志调摄，提出了“须澄心息虑，内观养神”的精神情志调摄之法，虽然这种方法屡为前代养生家述及，但作为医家以之与药物治疗相提并论，冯氏的主张仍属较早，这对于因精神情志因素所致的失眠证，具有重要的临床意义。

（二）活血化瘀法的应用

活血化瘀之法，其理论是源于《内经》中《素问·至真要人论》“疏其血气，令其条达，而致和平”［5］和《素问·阴阳应象大论》“定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之”［5］的理论而逐渐确立的。《伤寒杂病论》最早应用了活血化瘀之法，仲景以桃仁承气汤、抵当汤治疗太阳蓄血证。唐宋以降，研究应用者，代不乏人，如金代张子和认为“《内经》一书，惟以气血疏通为贵”［38］，并认为“催生、下乳、磨积、逐水、破经、泄气，凡下行者皆属下法”。［38］子和所称破经之法，当属活血化瘀法的范畴。

清代活血化瘀法有了较大发展，创立了气虚血瘀的理论与补气活血的治法。如吴澄率先提出虚损之证多由积痰、留血之病，在治疗上最早应用了以补气之参、芪与活血之牛膝、桃仁、川芎等配伍的补气活血治法。他在论及肾虚致不眠治疗时，主张补肾和血，药用地黄、牛膝、石斛、木瓜、薏苡仁、桃仁、芎、归、参、芪等，以补气之参、芪与活血之牛膝、桃仁、川芎等配伍，以补气活血；地黄、牛膝、石斛又可补肾，使气可得肾精所化；兼用川芎以行气，当归、熟地黄以补血，而使有血可行，血行有气之动；并行补气活血治法。

王清任对于血瘀证的认识更为深刻，阐述也更加全面，他详细地阐明了气虚致瘀的病机，并创制了以补气活血的补阳还五汤等为代表的多首化瘀之方。有统计表明，《医林改错》中他所创的33方中，有29首为化瘀方［55］。王氏化瘀之方大致可分为活血化瘀与补气活血两大类，活血化瘀是以活血药与理气药相伍；补气活血法系以益气温阳之药与活血药配伍，两法皆宗气行则血行之意。血有遇寒则凝，遇热则行之性，如《素问·举痛论》有云：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”［5］为此，他的补气温阳之法在临床上对于瘀血证有着较好的疗效，补阳还五汤更被后世医家作为补气活血的经典方。正因如此，他的关于活血化瘀的理论虽出于吴澄之后，其影响却远超吴氏。

对于不眠、夜睡梦多、夜不安等证，王氏主张应用活血化瘀之血府逐瘀汤治疗，如对不眠证，他说：“夜不能睡，用养血安神药治之不效者，此方（作者注：血府逐瘀汤）若神。”［56］虽然在王清任之先，已有吴澄主张以补气活血法治疗不眠，但后世医家从瘀血论治失眠证，却多是在王清任的主张出现之后的事情，受到王氏的影响最大，至今仍有不少医家喜用血府逐瘀汤加减治疗顽固性失眠证。

（三）纯甘补虚、灵物安神的治疗经验

“纯甘补虚、灵物安神”的治法，为清代医家汪文绮所倡。他认为失眠证多由阴阳不能相交所致，不得相交之理主要在于阴虚或阳虚，因此在治疗上他主张专用纯甘之味以补虚，并加入犀角、羚羊角、龟板、虎睛、琥珀、龙齿、珍珠等药以镇静安神清火。并称此用为“以物之灵，引人之灵，两相感召，神有凭依，诚法中之善者也”［152］，善用动物药以安神，临床用药可资借鉴。

（四）降气潜阳、通腑化痰法的提出

张聿青认为，失眠证病机总不离阴阳水火之交济，而阴阳水火不能交济，或由于上下相离，即阳火不降，阴水不升，除心肾之虚外又多与肝胆之气的升降有关；或由于上下交通之路被阻，多由腑气不通或湿痰中阻，其枢在胃。因此在治疗上他提出了以降气、潜阳、通腑、化痰为主要治法，可见他非常重视气机之交通升降，及脾胃肝胆的枢机作用，对于治法的总结，具有很强的代表性和概括性。

（五）水介至阴之属以引阳的用药主张

张聿青对于潜阳之治，可能系受到叶天士“介类潜阳”主张的影响，亦颇具心得，他主张用水介至阴之属以引阳下行，指出：“况阳之有余，即是阴之不足，以酸收之，阳虽暂敛，未必常能潜伏。兹拟前人取气不取味之法，专以水介至阴之属，吸引阳气下行，使升降各得其常，病当循愈。”［153］药用玳瑁、珍珠母、龟甲心、炙鳖甲、煅牡蛎、煅龙齿、海蛤粉等，临床上亦可参用。

（六）认知与心理行为等全面丰富的防治经验

清代医家积累了更为丰富的失眠证的防治经验，如曹庭栋《老老恒言》中即载有非常丰富的睡眠卫生知识与防治经验，他所创“操纵”二法，是较为有效的心理和行为疗法，基本上与现代医学行为治疗中的冥想或松弛疗法相同。而他提出的最忌心欲求寐，也具有重要的心理学意义，是失眠证心理治疗的重要内容和方法。有人研究发现，在失眠患者中均存在不同程度的失眠恐惧心理，心理负担过重更加难以入眠，如此恶性循环往往是失眠症治疗难以奏效的重要心理原因，这时医生的心理支持，以及帮助患者正确评估失眠对患者的影响非常重要，也是治疗获得成功的关键。曹氏在《老老恒言》中主张夜深失眠或天未明而醒，宜行夜坐之法与行千步之法，其原理与现代行为治疗学中之睡眠控制疗法或失眠刺激控制疗法基本一致。除此之外，他还全面论述了与睡眠相关的睡法、卧室、卧具、环境等因素，如对昼卧（午睡）、卧房、床、帐、枕、席、被、褥乃至便器，都有极为详尽的主张，包含着极其丰富全面的睡眠卫生学知识。

其他如尤乘的《寿世青编》、《勿药须知》，胡宗鹤的《养生杂录》，冯曦的《颐养诠要》，汪琥的《养生君子论》，石成金的《长生秘诀》，毛世洪的《养生至论》，孟曰寅的《养生揽要》，潘伟如的《卫生要术》，杨莱的《健脑术》，徐无隐的《修养杂录》等清代的养生著作，也都非常重视睡眠对于养生的重要意义，载有较为丰富的睡眠卫生知识，和睡眠养生方法，因所涉治疗学内容较少，故不予赘述。

民国时期，朱振声著有《失眠自疗法》，提出失眠除药物治疗以外，还应注意饮食起居和自我助疗，丰富了失眠证的防治方法。