失眠证的辨证论治

（一）辨证要点

失眠证的发生虽然涉及心、肝、胆、脾、胃、肾等脏腑，但其病位主要在心，由于心神失养或心神不安，神不守舍而致。其发生与其他脏腑密切相关，可借其兼证判别相关脏腑，如兼见急躁易怒，多为肝火内扰；脘闷苔腻多为胃有宿食或痰浊内盛；心烦心悸、头晕健忘多为阴虚火旺、心肾不交；面色无华，肢倦神疲多为心脾两虚。

失眠有正邪虚实之不同，可参其临床表现、病程长短及体质禀赋加以辨别。一般病程较短，舌苔腻，脉弦、滑、数者，以实证居多；而病程较长，苔薄或少苔，脉细、沉、弱或数而无力者，以虚证为多。失眠虚证多属阴血不足，心失所养，或阴虚火旺，虚火上扰所致，临床特点表现为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，胆怯易惊等，多由脾失健运，肝不藏血，肾不藏精，心胆气虚所致。实证多为邪火扰心，临床特点表现为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛，肝郁化火或痰火上扰所致。

（二）分型论治

1．肝郁化火

临床表现：急躁易怒，入睡困难，甚或彻夜不眠，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干口苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数。

证候分析：本证多因情志不畅，郁怒伤肝，肝郁化火，故急躁易怒；肝火上扰心神，则夜不能眠；肝火上冲，则头晕头胀，目赤耳鸣；肝火内炽，灼伤阴津，故口干口苦，便秘溲赤；肝火犯胃，则不思饮食；舌红苔黄，脉弦数，均为热盛火炎之象。

治法：清肝泻火，宁心安神。

方药：龙胆泻肝汤加减。药用龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、茯神、龙骨、牡蛎、甘草。

方中龙胆草能清肝胆之火而除湿，为君药；黄芩、栀子助龙胆草清肝泻火，木通、车前子、泽泻助龙胆草利水渗湿，共为臣药；火郁发之，木郁达之，故以柴胡疏肝以发散郁火；肝为藏血之脏，火郁须防耗伤肝血，故佐当归、生地以顾护；茯神、龙骨、牡蛎镇心安神，使心神得安而寐；以甘草为使来调和诸药。

如胸闷胁胀，善太息者，加郁金、香附、合欢皮以疏肝解郁；如心烦较甚，可加服朱砂安神丸。

2．心火炽盛

临床表现：心烦不眠，躁扰不宁，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉数或细数有力。

证候分析：心火炽盛，神不得安则心烦不眠，躁扰不宁；火盛伤津，则口干舌燥，小便短赤；热盛火灼气血壅遏，舌为心之苗，可见口舌生疮；舌尖红，苔薄黄，脉数或细数有力均为心火之象。

治法：泻火清心安神。

方药：朱砂安神丸加减。药用朱砂、黄连、黄芩、山栀、连翘、当归、生地黄、甘草。

本方应用时宜改丸为汤，朱砂以少量冲服。方中朱砂重镇以安心神，寒能胜热，以制浮游之火；黄连苦寒以泻心火；当归、生地黄滋养阴血以泻热；加山栀、连翘、黄芩以增强泻火除烦之功；甘草调和诸药。

如胸中懊恼，胸闷泛恶，可加豆豉、竹茹，以宣散郁火除烦；若便秘溲赤，可加大黄、淡竹叶、琥珀，以引火下行安心神。

3．痰热内扰

临床表现：失眠心烦，多梦易醒，胸闷痰多，头重目眩，口苦恶心，不思饮食，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。

证候分析：痰热之邪上扰心神，则见失眠心烦，多梦易醒；痰浊中阻，可见胸闷痰多，恶心不思食；清阳被蒙，故头重目眩；痰郁化火，循经上炎，故口苦；舌质红，苔黄腻，脉滑数，均为痰热内盛之象。

治法：化痰清热，除烦安神。

方药：黄连温胆汤加减。药用黄连、半夏、陈皮、茯神、甘草、枳实、竹茹、大枣、远志、丹参、栀子、琥珀粉。

方中半夏、竹茹、陈皮、枳实化痰清热兼以除烦；黄连、栀子泻火除烦；茯神、远志祛痰宁心安神；丹参养心安神；琥珀粉宁心安神；大枣和胃养心，甘草调和诸药。

若心悸惊惕不安者，可加珍珠母、朱砂之类重镇安神；如失眠经久不愈，痰热较甚者，可加礞石、黄芩、大黄以降火泻热，逐痰安神，或用礞石滚痰丸。

4．胃气不和

临床表现：睡卧不安，胃脘不适，纳呆嗳气，或恶心欲呕，腹胀肠鸣，大便不爽或便秘，舌苔黄腻，脉沉滑。

证候分析：本证多因饮食痰浊壅滞不化，胃气不降，阻遏阴阳上下交通，而致不得眠卧；食滞于中，中焦气机升降失和，故胃脘不适，纳呆嗳气，恶心欲呕，腹胀肠鸣，大便不爽或便秘；苔黄腻，脉沉滑均为胃肠积热之象。

治法：和胃安神，消食导滞。

方药：保和丸合越鞠丸加减。药用神曲、莱菔子、焦山楂、香附、苍术、陈皮、半夏、栀子、连翘、茯神、远志、合欢花、炙甘草。

方中神曲、山楂、莱菔子消食导滞；半夏、陈皮、苍术理气化痰和胃；香附疏肝理气，调和肝胃；连翘、栀子清热除烦；茯神、远志、合欢花化痰宁心安神；甘草和中并调和诸药。

若积滞化热，舌苔黄燥者，可加黄连以清心火；食滞较甚者，可加麦芽、谷芽以消食化滞；脘腹胀满较甚者，可加厚朴、枳壳、槟榔以理气消积。

5．心脾两虚

临床表现：失眠，或多梦易醒，醒后难以再睡，面色少华或萎黄，心悸健忘，头晕目眩，倦怠神疲，食少腹胀或便溏，舌淡苔白，脉细弱。

证候分析：本证因心脾两虚，营血不足，不能奉养心神，神不安舍，故出现失眠，多梦易醒，醒后难以再睡；气血亏虚不能上荣于面，故见面色少华或萎黄；不能上奉于脑，清阳不升，则头晕目眩；血不养心，则心悸健忘；脾虚脾失健运，则食少腹胀或便溏；倦怠神疲，舌淡苔白，脉细弱均为气血虚弱之象。

治法：补益心脾，养血安神。

方药：归脾汤加减。药用炙黄芪、人参、白术、当归、茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉、炙甘草。

方中炙黄芪、人参、白术补心脾之气，人参兼以安神；当归、龙眼肉补心脾之血；茯神、酸枣仁、远志养血安神；炙甘草既能和中，又能调和诸药。

偏于血虚者，宜加熟地黄、白芍、阿胶以养血安神；若脾虚便溏而见虚寒之象，可加干姜、山药以温运脾阳。

6．心肾不交

临床表现：心烦不眠，入睡困难，睡梦纷纭，头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，口舌生疮，咽干口渴，舌红少苔，脉细数。

证候分析：本证多因肾阴不足，肾水不能上济于心，心肝火旺，心火上炎，不能下交于肾所致。心火独亢，心神不安则心烦不眠，入睡困难或睡梦纷纭；肾精亏虚，髓海失充故见头晕耳鸣；腰为肾府，肾主骨生髓，肾精不足可见腰膝酸软；虚火上炎，则见咽干口渴，口舌生疮；潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数均为阴虚火旺之象。

治法：滋阴降火，交通心肾。

方药：黄连阿胶汤合天王补心丹加减。药用生地黄、黄连、阿胶、白芍、鸡子黄、玄参、丹参、当归、茯神、五味子、酸枣仁、朱砂、琥珀。

方中生地黄滋阴壮水以制火；黄连清心泻火，以防心火过亢而不下交于肾；阿胶、白芍、鸡子黄、玄参、五味子养血敛阴；丹参、当归补血活血，使诸药补而不滞；酸枣仁养心安神；朱砂、琥珀清热镇心以安神。

若心火甚者，可加连翘、竹叶、莲子心以清心火；若阴血不足，肝阳偏亢者，可加珍珠母、生龙齿以重镇安神。

7．心胆气虚

临床表现：虚烦不眠，多梦易醒，胆怯易惊，终日惕惕不安，心悸善太息，或面色不华，胸胁不适，舌淡，脉弦细。

证候分析：本证多因心胆气虚，谋虑不决，触事易惊，神魂不安，故可见虚烦不眠，多梦易醒，胆怯易惊，终日惕惕不安，心悸；肝胆相表里，胆病致肝气不舒则见胸胁不适，善太息；气血不足，不能上荣于面，可见面色不华；舌淡，脉弦细均为气血不足之象。

治法：益气镇惊，安神定志。

方药：安神定志丸加减。药用人参、茯苓、茯神、远志、石菖蒲、酸枣仁、五味子、夜交藤、生龙齿、生牡蛎。

方中人参、茯苓补益心胆之气，使心胆气旺，神有所养，魂有所归；茯神、远志、石菖蒲、酸枣仁、五味子、夜交藤补心血，敛心气，定心神；生龙齿、生牡蛎镇惊以定志。

如心肝血虚，惊悸汗出者，可重用人参，并加白芍、当归以补血敛阴安神；若胆虚不疏土，胸闷善太息，纳呆腹胀者，可加柴胡、陈皮、吴茱萸、山药、白术以疏肝健脾。