药理学与治疗学的关系

（一）药物治疗是临床治疗的基本手段

临床医学包括对疾病的诊断与治疗两大部分。正确的诊断是治疗的前提，随着现代电子医疗仪器设备的发展和基础医学的进步，医师的诊断能力及诊断正确性都有了明显提高。诊断一经确定，接下来就是合理治疗的问题了。虽然治疗手段多种多样，但不可否认，药物治疗是临床医师治疗疾病的基本手段，是临床应用最广泛的治疗方法。对于绝大多数疾病，没有恰当的药物治疗，疾病将向坏的方向转化，因此，药物治疗学在临床医学中发挥着愈来愈重要的作用。随着医药工业的飞速发展，新药层出不穷，临床医师做出合理选择的难度也越来越大，临床医师由于各自药物治疗学知识的多少，医疗水平也出现了明显差异。

长期以来，临床上药物治疗主要依靠医师的经验，虽然这种个人或同行累积的经验非常宝贵，多数情况对一些常见的类似疾病带有一定的普遍指导意义，但对复杂危重病例难以奏效。临床中也经常发现，同一种疾病、同样的药物、同等的剂量，对某些人有效、安全、无明显不良反应，却对另外一些人无效，甚至有严重的不良反应。药物反应的个体差异给临床带来非常大的困扰，个体差异的存在引发了临床对患者个体化治疗的思考。目前，药物治疗学正进行着一场革命，即由经验式治疗向循证式、个体化治疗方向的转变。临床医师仅根据药物的一般药理作用规律来选择药物和制定用药方案是不够的，为使药物在人体内达到有效血药浓度，维持足够时间和产生最佳药理效应和最小的毒性作用，医师必须还要根据患者的具体生理病理情况以及各种可能的影响药物体内处置和效应的因素，提出最佳的药物治疗方案，包括最适药物、剂量、给药途径和给药间隔等，并在治疗过程中能根据患者的病程变化随时改变或调整治疗方案。

当前的个体治疗主要是治疗药物血药浓度监测（therapeutic drug monitoring，TDM），特别是对于某些安全范围窄或需要长期使用、毒性作用比较大的药物，需要通过测定药物血药浓度的高低并结合患者对药物的临床反应来判定治疗是否合理，是否需要更新药物或调整剂量。当然，我们不能简单地把个体化治疗与TDM等同起来，TDM并不是个体治疗的全部。人类基因组计划的完成，为从基因水平研究药物反应的个体差异提供了理论和技术上的支持，使真正的个体化药物治疗成为可能。随着遗传药理学和药物基因组学的研究，将使21世纪的用药模式发生根本改变，即将向“基因导向性用药模式”转变，国内外已有相关药物基因诊断芯片问世。个体化治疗对医师的要求也明显提高了，使临床长期以来重诊断、轻治疗的现象受到冲击。医师的责任不仅仅是诊断出患者患了什么病，而是恢复患者健康，提高患者生存质量，因此选择合理的治疗手段非常重要。

药物治疗是应用药物对疾病进程进行干预、促进患者正常生理功能恢复的过程。药物从开始进入人体到发挥其治疗作用，需要经历几个阶段：药物以不同的制剂形式，通过不同的给药途径，被机体吸收后进入患者体内；进入体内的药物随血液分布到各脏器组织，到达病变部位，使该部位的药物浓度达到能起治疗作用的有效浓度并维持足够时间；药物到达靶组织后，通过与组织细胞内的受体结合，发挥其药理作用；药物通过其药理作用对病变部位或疾病的病理生理过程产生影响，从而转变为治疗效应，产生治疗作用。由此可见，药物要发挥治疗作用，必须使药物在以上几个阶段均达到要求。要使药物充分发挥其疗效，临床医师必须了解影响上述各个过程的因素，这就涉及到药理学知识。药物的治疗作用取决于药物本身的药理作用和病变部位能否达到有效浓度，因此临床医师还需要了解治疗药物的药理作用及其特点，选出有针对性药理作用的药物。药理作用能否转化为治疗效应，这是临床医师最为关心的问题。有时虽然选择了有效药物，但并不能取得满意的疗效，这可能是由于对前面3个阶段注意不够，药物在病变部位未能达到有效浓度，也可能是对于疾病在体内的病理生理过程及其动态变化未能很好掌握，再加上个体差异，药物在不同患者体内过程也有差别。因此要提高治疗效果，必须对疾病、机体、药物三者间的相互关系做出恰当的分析和判断，这也是药理学的范畴。

（二）药理学是药物治疗学的基础

药理学（pharmacology）是研究药物与机体相互作用规律及其机制的一门科学，药理学是联系基础医学与临床医学、医学与药学的桥梁学科，为医师在临床工作中合理用药防治疾病提供理论依据。药理学研究的内容包括：①药动学（药物代谢动力学，pharmacokinetics）。研究机体对药物的作用，包括药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程，特别是血药浓度随时间变化的规律。②药效学（药物效应动力学，pharmacodynamics）。研究药物对机体的作用，包括药物的药理作用、作用机制等。③影响药效学和药动学的各种因素。

临床药理学（clinical pharmacology）是把基础药理与其他学科的理论与研究方法用于临床，指导临床合理用药的一门边缘学科。它主要以人体为研究对象，其目的在于研究药物在人体的体内转运规律、疗效、毒性反应性质及程度、药物相互作用及其作用机制，根据研究结果制定合理的给药方案，指导临床合理、安全、有效的用药，使药物治疗真正有可能符合“使患者从药物治疗中获得最大的治疗效益，最小的风险”这一治疗学的基本原则。

曾经给人类带来灾难的镇静药物沙利度胺（反应停，thalidomide），随着对其药理、毒理研究的不断深入，1998年，FDA批准沙利度胺作为治疗麻风结节性红斑的药物在美国上市；此外，研究还发现沙利度胺有可能用于治疗多种癌症，活性更强且没有致畸形的沙利度胺衍生物也已被批准上市，可见，药理学研究是药物治疗的基础。反过来，药物治疗也为药理学的研究提供了思路，如治疗阳痿的新药枸橼酸西地那非最开始的目的是用于治疗心血管疾病，但在临床研究中发现它对男性性功能障碍具有意想不到的效果，促使人们对其治疗阳痿的药理作用机制进行深入研究。在临床实践中，合并用药不可避免，体内药物与药物之间的相互作用几乎无处不在，如何充分利用药物相互作用以趋利避害是每个医师可能需要面对的问题。

在长期的医疗实践中，临床医师逐渐意识到合理使用药物是提高治疗水平的关键。合理选择和使用药物，充分发挥有效治疗作用，避免或减少不良反应，取决于对药物作用机制、特点及其在人体内作用规律的认识。实践不断证明，临床医师增加有关药物的临床药理知识可以提高药物的治疗效果，使一些疑难危重患者获得及时的治疗。根据药物的作用原理在一定限度内灵活使用药物是临床医师必备的技能之一，患者病情千变万化，药物品种繁多，但每个药物经过政府有关部门批准的适应证是有限的，如果医师只能根据药品的适应证去用药，患者往往得不到及时、有效的治疗，如果临床医师掌握有关药理学方面的知识，就可在一定限度内根据疾病特点灵活使用药物。此外，为了提高临床治疗水平和临床研究水平，许多医师已直接加入到临床药理研究队伍，承担起新药临床评价的任务，因此，临床医师学习药理学基本知识和研究方法是临床医学发展的需要。

临床药理学为临床药物治疗提供了理论基础与科学的研究方法，已被认为是药物治疗学的基本原则与科学基础。在掌握了临床药理学的基本理论和研究方法后，在对患者进行药物治疗时，就会从经验走向科学，会很自然的思考一系列问题：

预期的治疗效果、目标是什么？

患者是否需要药物治疗？选择什么样的药物？

制定什么样的给药方案（剂型、剂量、给药途径、疗程）？

药物的安全范围、有效浓度、中毒浓度、是否需要进行血药浓度监测？

患者的生理、病理条件对给药方案的影响？

合并用药对给药方案的影响（血药浓度改变、不良反应的增加等）？

可能会产生的不良反应，如何防治？

判断疗效、不良反应的主要指标是什么？