临床思维的培养

临床思维是医师以循证医学理念为指导，应用已掌握的医学理论知识和临床经验，结合患者的临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中，找到主要矛盾，并加以解决的过程。

诊断思维通常从问诊开始，通过详细全面的问诊，了解患者的主要症状（主诉）及起病和诊疗经过，结合既往病史及个人史等，建立一个或数个假设诊断。然后进行全面仔细的体格检查，发现阳性体征，筛查部分阴性体征，考虑是否支持假设诊断。将问诊和查体所获得的第一手资料进行整理和归纳，找出患者存在问题的关键。

在归纳总结问诊和体查获得的临床资料，建立假设诊断时，应掌握以下原则。①一元论：即尽量用一种疾病或病因来解释所有观察的临床现象，但老年人常有多病因和多种疾病同时存在；②多考虑常见病、多发病；③先考虑器质性疾病，后考虑功能性诊断，诊断时要首先排除预后不良和对机体有显著影响，可导致死亡、残疾的疾病（如恶性肿瘤）；④用排除法做鉴别诊断。

根据临床表现确定可疑诊断后，应做出实验室检查和特殊检查计划来肯定第一假设诊断，排除第二、第三假设诊断。应选用敏感度高的试验来排除诊断；特异度高的试验来肯定诊断；检查排序上无创性者排前。在经过第一批筛选检查后，如果能够正确解释第一假设诊断，并排除其他诊断，就不必要再做进一步检查，否则还要制定进一步检查，以便最后确诊。在制定检查计划时，切忌在问诊和体检后，不进行归纳思考就开出一大堆化验和检查单；当检查结果和临床不符合时，又不做详细分析而片面根据检查结果进行诊断。制定检查计划时，也要权衡费用，避免浪费财力。

诊断时也要分清轻重缓急。对于急诊、危重患者，例如休克、心脏骤停等，需要紧急治疗，一边治疗一边收集资料作出初步诊断，不要因为做诊断检查而耽误抢救时机，应抓住问题的主要矛盾，努力提高抢救的成功率。

临床诊断同时也是一个过程，在假设诊断成立开展治疗后，也要继续收集症状、体征变化情况。病情无好转时，需要继续进行分析假设，及时修改诊断及治疗。

治疗时，必须重视防治药物不良反应、交叉感染、医务人员言语不慎等引起的医源性疾病。大部分的医源性疾病，都是可防可治的，必须引起临床医务人员的重视。

骨内科患者的治疗中，中医学因不良反应小，价廉效佳，在骨质疏松症、骨关节炎、肌劳损等多种疾病中表现明显，为群众喜闻乐见；康复训练占有重要地位，应检查患者的康复训练，给予指导。

由于骨内科疾病的治疗对象老年人居多，而治疗上多采用综合治疗，必须注意到诊断要有整体观，治疗要有平衡观，诊治全程要有主线观，才能抓住主要矛盾，主次分明，有的放矢。当病情有手术指征时，也要综合考虑，权衡利弊，决定是否手术。