股骨头脱位复位手法视频

髋关节的主要功能是负重，将躯干的重量传达至下肢，并能减轻震荡。其活动范围很大，为人体提供前屈、后伸、内收、外展和旋转的活动功能。

髋关节脱位（dislocation of hip joint）约占全身各关节脱位的5%，为人体大关节脱位的第三位。常发生于活动能力强的男性青壮年。髋关节脱位往往发生在一定的体位和姿势下，遭受一定方向的强大暴力，造成股骨头脱出髋臼后，处于髋臼之外的不同位置。

【病因病理】 髋关节脱位根据脱位后股骨头所处的位置，即髂坐线（Nelaton线）的前、后或线上，分为前脱位、后脱位和中心性脱位三种类型。其后脱位最为常见，约占髋关节脱位的2／3。

1．髋关节后脱位 多因撞车、塌方等严重暴力而受伤。如发生撞车等车祸时，患者坐位时，膝前被前方的坐椅抵住；腰骶部被椅背挡住固定；或患者弯腰跪地工作时发生塌方等事故，下腰部或骨盆部被重物砸击。患者处于上述姿势时，髋关节为屈曲、内收、内旋位，此时股骨头部分已越出髋臼后缘，并绷紧关节囊的后壁，同时股骨颈的内缘与髋臼的前缘形成杠杆的支点。如此时膝前暴力沿股骨干纵轴上传冲击髋关节或下腰部遭受外力通过传导冲击髋关节，均会引起股骨头的杠杆支撬力冲破髋关节囊后壁的薄弱点（髂股韧带与坐股韧带之间的间隙，部分为闭孔外肌覆盖）而脱出。由于髋关节屈曲的角度不同，股骨头冲破关节囊后所处的位置也不同。

髋关节后脱位的主要病理改变是：关节囊破裂，股骨头脱至关节外的髂翼后（髂骨型）或坐骨后（坐骨型）。由于外展肌、伸髋肌松弛；内收肌群收缩而致髋关节呈轻度屈曲、内收内旋畸形。部分患者伴有髋臼后缘骨折；少数患者由于股骨头脱出时挫压或牵拉而致坐骨神经损伤。

2．髋关节前脱位 临床较少见，多为从高处坠落，中途大腿内侧被横杆阻挡，或骑马跌落等骑跨伤而致脱位。当髋关节急骤强力外展外旋时，大粗隆与髋臼上缘相撞形成支点，由于杠杆支撬力作用迫使股骨头向前下方薄弱处（髂股韧带与耻股韧带之间的间隙）冲破关节囊而脱出。

髋关节前脱位的主要病理改变是：关节囊前壁破裂，股骨头脱出至闭孔前方（闭孔型、低位型）；或脱至耻骨上支水平（耻骨型、高位型）。偶可合并股动脉、股神经、闭孔神经挫伤或拉伤或髋臼前壁骨折。

3．髋关节中心性脱位 多由传导暴力所致，如车撞、砸伤、侧方挤压暴力等。当暴力撞击大粗隆外侧或髋关节轻度外展外旋位，膝前方受暴力打击，暴力上传导致股骨头撞击髋臼底造成髋臼骨折，如暴力较大可致股骨头冲破髋臼底，连同骨折片部分或完全进入盆腔，形成髋关节中心性脱位。

髋关节中心性脱位的主要病理改变是：股骨头向中线移位，髋臼底粉碎性骨折，严重者股骨头和骨折片一起进入盆腔，或股骨头被骨折片嵌夹。因此准确地讲，髋关节中心性脱位并非单纯性脱位，而是骨折脱位。此外，部分患者可并发骨盆其他部位骨折或股骨颈骨折或股骨干骨折。

【临床表现】 由于髋关节结构稳定，非强大暴力不导致脱位，故临床上患者外伤多较严重。伤后患髋疼痛严重，但须注意的是中心性脱位的疼痛可出现在患侧下腹部（髋臼骨折后形成的血肿刺激）。患肢髋关节功能丧失。后脱位者患侧臀部膨隆肿胀，大粗隆上移，髋臼前方空虚，可在髂坐线后上方扪及股骨头。外观髋、膝关节轻度屈曲，呈内收内旋畸形，粘膝征阳性；前脱位时，可在髂坐线的前方，即闭孔或耻骨上支处扪及股骨头，患肢髋关节轻度屈曲，呈外展外旋畸形，粘膝征阴性；中心性脱位轻者畸形不明显，重者下肢短缩，且伴有大粗隆内移消失。做肛门指诊可扪及脱至盆腔内的股骨头。

【X线检查】 一般可拍摄髋关节正侧位片。后脱位型见股骨近端呈内收内旋位，位于髋臼的外上方，股骨颈内侧缘与闭孔上缘所连的弧线中断（图4-4）。对疑有髋臼骨折者，应加照谢氏位（患者俯卧，健侧髋部抬高35°～40°，中心对准患侧髋关节）以充分显示骨折的类型及移位情况。前脱位型可见股骨头在闭孔内或耻骨上支附近，股骨近端呈极度外展、外旋位，小转子完全显露。中心性脱位则显示髋臼底骨折，股骨头随髋臼骨折片或盆腔骨折块突入盆腔内。

图4-4　髋关节后脱位X线片

【诊断与鉴别诊断】 患者均有明显的外伤史，伤后患侧髋部疼痛、畸形及弹性固定，患髋功能丧失。结合特有的体征及X线片即能明确诊断。

典型的髋关节脱位诊断并不困难，但合并股骨干骨折者，由于骨折的疼痛、肿胀及畸形超出和掩盖了髋关节脱位，临床易发生漏诊。此外，初学者可能将髋关节脱位与髋部骨折混淆，鉴别诊断可从致伤外力、年龄、畸形特点、X线表现等方面进行，一般并无困难。

【治疗】 新鲜髋关节脱位，应立即施行手法复位。复位困难者，可配合腰麻、硬膜外麻或全麻。

1．手法复位 应在充分麻醉、肌肉松弛的条件下进行。

（1）髋关节后脱位：①屈髋拔伸法。此法简单、安全，常用。患者仰卧于地面木板上，然后用宽布带固定骨盆，并让助手按压两侧髂嵴部，使对抗牵引的力量确实有效；术者面对患者，骑跨于髋、膝关节各屈曲90°的患肢小腿上（屈曲髋关节有松弛髂腰肌及髂股韧带的作用）；然后术者用一手的肘窝套住患肢腘窝部，另一手托住肘后部，沿股骨干纵轴拔伸（使股骨头接近髋臼及关节囊的破裂口，术者可同时下坐，以增加牵引力）；在维持牵引下，慢慢内外旋转患肢，以解脱关节囊对股骨头的嵌顿，促使股骨头撑开关节囊的破裂口（必要时可让助手向前、下、内方推挤大粗隆）；即可将股骨头纳入髋臼内，此时可闻及弹响声；最后慢慢将患肢外展伸直。一般髋臼骨折片多可同时复位。②回旋法（问号法）。其基本动作是患侧膝部在对侧腹部划一问号（或反问号）。患者体位同前；术者立于患者伤侧，用一肘窝提托患肢腘窝；另一手握患肢踝上部，使患肢屈髋屈膝各90°，然后沿股骨纵轴牵引并慢慢内收内旋髋关节；进一步使髋关节屈曲，使患肢膝部接近对侧髂前上棘和腹壁；在维持牵引下，使髋关节外展外旋；最后伸直下肢。③拔伸足蹬法。患者体位同上，术者两手握患肢踝部，用一足外缘蹬于伤侧坐骨结节及腹股沟内侧，手拉足蹬，身体后仰协同用力，在牵引的同时可将伤肢来回内外旋转，闻及弹响声时提示已复位。

（2）髋关节前脱位：①屈髋拔伸法。使患者仰卧于地面木板上，然后用宽布带固定骨盆，并令近端助手按压两侧髂嵴部，使对抗牵引的力量确实有效；远端助手双手握患肢小腿上端，并使膝关节屈曲90°，于外展外旋位顺势牵引；在维持牵引力的同时，徐徐将髋关节屈至90°，然后术者双手环抱大腿根部向后外上方牵拉，同时令远端助手将患肢内收（或同时内旋）；当闻及入臼声后，慢慢伸直大腿。②回旋法。步骤与髋关节后脱位相反。即先将髋关节外展外旋，然后屈髋屈膝，再内收内旋，最后伸直髋、膝关节。③侧牵复位法。患者体位同前；令助手用宽布带绕过大腿根部内侧，向外上方牵拉；术者两手分别扶持膝、踝部，连续伸屈患侧髋关节，一俟髋关节出现松动感时，即可慢慢内收患肢，闻及弹响声时提示复位成功。

（3）中心性脱位：①拔伸推拉法。患者仰卧，令近端助手把住腋窝部行反向牵引；远端助手握住患肢踝部，使足中立，髋关节外展30°，轻轻拔伸并旋转患肢。术者一手推顶髂骨；另一手抓住绕过患侧大腿根部的布带，向外牵拉股骨上端。最后比较双侧大粗隆，检查复位效果。轻症患者常可复位成功。②牵引复位法。对采用拔伸推拉法未能复位，股骨头突入盆腔内较严重的患者，应用骨牵引使其逐步复位。首先在股骨髁上做骨牵引穿针，然后在股骨大转子部外侧交叉穿入1～2枚螺纹钢针，必须注意穿透内侧皮质，两者的牵引方向成90°，使其成一合力牵引，两部位牵引重量均为8～12kg。牵引期间应定期行X线检查，及时调整牵引重量。一般应力争在2～3周内使股骨头复位。股骨大转子部穿针亦可用一枚粗钢针由前向后贯穿，或钻入一带环螺丝钉，做侧方牵引之用。

复位后患髋畸形消失，被动活动正常，双下肢并齐后等长。X线摄片显示关节已复位。测量Nelaton线、Shoemaker线正常。如手法复位失败，应仔细分析手法复位失败的原因。常见的原因主要有关节囊形成钮扣孔样交锁；断裂的关节盂唇等卷入关节内；在中心性脱位则可能是股骨颈被骨折片嵌夹等。

2．固定方法 髋关节后脱位复位后，如为单纯性脱位可采用皮牵引、支架托、沙袋等制动患肢于外展中立位3～4周。前脱位应将患肢固定于内收内旋位，方法及固定时间同后脱位。中心性脱位复位后继续行骨牵引维持其位置，重量可减为4～6kg，时间8～10周，直至骨折愈合。

3．中药治疗

（1）分证论治

①瘀血壅阻：治宜攻下逐瘀、消肿止痛，方用大成汤。

②气血留滞：治宜活血理气、通利经脉，方用桃红四物汤加减。

③肝肾亏损：治宜补益肝肾、强筋壮骨，方用左归丸或虎潜丸。

（2）外用药：外用活血化瘀止痛药熏洗，也可用红花油外搽。

【手术链接】 新鲜髋关节后脱位的手术切开复位指征：①经多次反复闭合手法整复不成功者，可能有关节囊或其他软组织嵌夹在臼内，或股骨头被破裂的关节囊裂口夹卡住，防碍闭合复位者；②并发股骨头、股骨颈、髋臼缘或粗隆间骨折，并有明显移位者；③并发坐骨神经损伤，而不易判断其损伤性质，带有探查性手术者；④合并同侧股骨干骨折，闭合复位不成功者。

【预后与康复】 单纯性髋关节脱位经及时复位后，一般预后良好，但脱位不可避免地会发生关节囊撕裂和韧带断裂，有可能影响股骨头血运，约有10%患者发生股骨头缺血坏死。中心性脱位如髋臼骨折复位不良或关节软骨面受损严重，后期发生创伤性关节炎的可能性大。

固定期间可行股四头肌及踝关节锻炼，解除固定后，可先在床上做屈髋、屈膝及内收、外展、内旋、外旋活动，随后可扶拐下地不负重行走，3个月后，经X线检查，未见股骨头坏死征象者，可逐步下地活动及行走。中心性脱位因有关节面破坏，故应在牵引下早期活动髋关节。而负重锻炼则应相对推后，以减少创伤性关节炎及股骨头缺血性坏死的发生。

（刘定安 敖志坚）