肢体挤压综合征

凡肢体受到重物长时间挤压致肌肉发生缺血、坏死，一旦压迫解除，继而引起局部组织渗出、肿胀，伴有肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变者，称为肢体挤压综合征（crush syndrcine或compression syndrome，CS），又称挤压性急性肾功能衰竭综合征。

【流行病学】 常发生在重大自然或人为灾害中，如地震、房屋倒塌、矿井塌方事故、车祸等，一旦伤员被解救，压力被解除，即可发生挤压综合征的典型表现。有时由于昏迷或醉酒沉睡，压迫自身肢体时间较长，亦可引起挤压综合征。

【病因病理】 挤压综合征的主要病理变化是肌肉缺血坏死和肾损害。

1．局部 肌体受到重物挤压时，肌肉内的血液循环受阻或完全断绝，局部组织缺血、缺氧。当压力解除后，受压局部毛细血管通透性增加，大量电解质、血浆、红细胞渗入组织中，造成局部肿胀、血栓形成，缺氧急剧加重，继而发生肌纤维变性、断裂、坏死和溶解。如发生在封闭的筋膜室中，则腔室内压力升高更快，肌肉坏死和溶解更为迅速。

2．全身 肌肉坏死后释放出大量分解产物，其中主要为肌红蛋白、钾、肌酸及肌酐等，压力被解除后，这些分解产物通过循环再建或侧支循环而进入体循环，引发一系列全身反应，其中突出的表现为肾损害，严重者可致急性肾衰竭，其发生率为5%～15%。

严重挤压伤后导致肾缺血、肾损害的原因，除因受伤肌肉缺血坏死，血浆渗入组织间隙，造成有效血容量不足，肾血流量减少之外，另一个重要的原因是，严重挤压伤后，组织分解产生的毒性物质，如肾上腺素、去甲肾上腺素、5-羟色胺、组胺、血管紧张素等，刺激肾血管而发生强而持久的反射性痉挛性收缩，导致肾缺血。此外，大量的肌红蛋白、细胞破坏释放出的钾、磷、镁等离子随血流恢复进入血液循环中，最终导致肾小管堵塞，产生少尿或无尿，形成急性肾衰竭。

【临床表现】

1．局部表现 受伤部位有压痕，迅速肿胀，并持续增剧，皮肤发硬，有水疱，片状红斑及皮下淤血，远端皮肤发白发凉。

2．全身表现

（1）休克：由于血浆大量渗出且急剧，可出现明显休克症状。但有部分患者仅有脉压变小而休克表现不明显。

（2）肌红蛋白尿：多在伤后1～2次排尿时出现茶褐色或棕红色肌红蛋白尿。肌红蛋白尿持续时间不等，一般为12～24h，持续时间愈长，发生急性肾衰竭的机会愈高。

（3）急性肾衰竭

①少尿期：24h尿量不足400ml（每小时少于17ml）为少尿，24h尿量＜100ml则为无尿。少尿期一般为7～14d，超过1个月者预后不良。尿中出现蛋白和管型，血钾和血尿素氮增长甚速。少尿后和不控制入水量很快可发生水中毒。短期内死亡的病因大多是高钾血症、肺部并发症和弥散性血管内凝血（diffuse intravascular coagulation，DIC）等。

②多尿期：经治疗后，一般7～14d进入多尿期，尿量增加至每日400ml以上，但此时肾小管浓缩功能尚未恢复，溶质潴留不能排出，尿素氮继续上升。患者常死于心血管并发症、电解质紊乱和感染。

③恢复期：尿量逐渐恢复正常，但肾小管功能仍未完全复原，尿比重仍在1．020以下，经数月或更长时间方能恢复正常，部分患者转为慢性肾衰竭。

【辅助检查】

1．血液化验 包括检验钾、钠、氯、二氧化碳结合力、尿素氮、非蛋白氮、肌酸肌酐及磷酸肌酐酶等。同时应检查血小板、出凝血时间、凝血酶原时间等。亦应做转氨酶等肝功能检查。

2．尿液化验 包括检验尿常规、比重、肌红蛋白等。

【诊断】

1．诊断要点

（1）有肢体或躯干受挤压的外伤史。

（2）伤处局部疼痛、肿胀严重，皮肤青紫或瘀斑、变硬，邻近健康皮肤出现水疱，感觉障碍，活动功能受限。

（3）全身症状与急性肾功能衰竭症状相似，早期可有休克。

（4）尿隐血试验阳性，尿肌红蛋白试验阳性，尿比重增高，血钾、非蛋白氮、尿素氮均增高。

2．中医辨证要点

（1）瘀血内阻：小便短赤，滴沥不畅，大便闭结，小腹胀满，局部肌肤瘀肿紫斑；舌红绛苔黄，脉涩或数。

（2）湿热蕴结：小便灼热，短赤不畅，头胀昏沉，口苦口黏，渴不多饮，胸腹痞闷，大便秘结；舌质红，苔灰白或厚黄，脉滑数。

（3）脾肾阳衰：小便清长，面浮身肿，腰以下尤甚，脘腹胀闷，纳减便溏，神疲肢冷，面色灰滞或白；舌体胖大，舌质淡，脉沉细或沉迟无力。

【鉴别诊断】 肢体挤压综合征与筋膜间隔综合征，两者其有相同的病理基础和临床表现；1975年Mubgmk等提出筋膜间隔综合征与挤压综合征属于同一病变范畴的观点。不过，挤压综合征系人体肌肉丰厚部位受挤压，当解压后出现肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾功能衰竭等全身表现。而筋膜间隔综合征系指某部位受到挤压，出现因缺血而引起的肢体局部症状和体征，实际上是属挤压综合征病理过程的一部分。

【治疗】

1．治疗思路 处理原则是及早防治休克，早期切开减压，尽早采用透析疗法，防治多器官功能不全。

2．一般性措施

（1）伤肢制动，但不应抬高，不应按摩，不应热敷。

（2）伤肢应暴露在凉爽的空气中（冬季应防冻伤），或用凉水降低伤肢温度。

（3）开放性伤口活动性出血应止血，但禁用加压包扎，更不能用止血带。

（4）对疑有挤压综合征的伤员，均可给予碱性饮料（8g碳酸氢钠溶于1 000～1 200ml水中，再加适量糖），以利尿和碱化尿液，预防肌红蛋白在肾小管中沉积。不能进食者可静脉滴注5%碳酸氢钠150ml。

3．治疗方法

（1）及早防治休克：因大量水分和血浆渗入外伤局部组织间隙，患者常有低血压或休克表现，即使无休克的患者也应尽快补液，以加速排除毒素。可给予等渗盐水、5%葡萄糖盐水、平衡盐液、血浆等。如无大量失血应尽量避免应用全血。如已发生少尿者，应严格限制补液量，每日400～600ml基础量，外加显性排除量，日总量不超过1 000ml。每日应输入高渗葡萄糖溶液300～400ml，以减低蛋白消耗和控制血钾增长。

（2）早期切开减压：有筋膜室内高压时，可早期切开减压，防止肌肉进一步坏死。移除坏死组织并引流，减少肌红蛋白、钾、乳酸等有害物质吸收入血液。改善肢体循环，减少对肾脏的损害，有利于肢体功能的恢复。

（3）碱化尿液和利尿为防止酸中毒：应在补液中加入5%碳酸氢钠150ml。在补足液体时，应用20%甘露醇150ml快速输入，每日1～2次，以增加尿量，保护肾小管功能。

（4）积极防治急性肾功能衰竭：一旦发生急性肾功能衰竭时，应及早进行透析疗法，不可犹豫，一般首选腹膜透析，必要时采用血液透析。

4．中医药治疗

（1）内服药

①瘀血内阻：治宜逐瘀攻下，活血利水；方用大成汤。小便不通者，可加大腹皮破气行水；神昏者，可加安宫牛黄丸清热开窍。

②湿热蕴结：治宜清热利湿。方用甘露消毒丹。热盛者，加用三黄泻心汤；湿盛者，加用三仁汤；大便秘结甚者，加用大黄通腑泄热。

③脾肾阳衰：治宜温补脾肾，利水消肿。方用济生肾气丸，加服紫河车粉。小便清长者，去车前子、泽泻，加用缩泉丸、菟丝子以温肾祛寒，固涩小便；五更泄者，加用四神丸以温补脾阳，涩肠止泻。

（2）外敷药：局部肿胀疼痛者，可选用消炎散、双柏散、消瘀止痛药膏、消肿散等。有肾衰竭者，可用复方大蒜软膏（大蒜油4．8ml，二甲亚砜60ml，芒硝6g，麝香0．03g，甘油200ml，大黄300g，羧甲基纤维素70g，蒸馏水800ml，调成软膏），取50～70g分成2份，分别敷贴于双肾区，每日1～2次，每次敷贴6h，4～7日为1个疗程。葱白敷关元穴，甘遂末敷神阙穴以逐水。

（3）药物透析：中药理疗与透热疗法联合应用。取板蓝根30g，大青叶30g，黄芩9g，蒲公英9g，金银花9g，萹蓄9g，大蓟9g，车前子9g，泽泻9g。煎汁在肾区透热治疗。

（4）灌肠降浊

①温肾益气法：制附子15～30g，酒大黄15～30g（后下），黄芪30～60g，芒硝10～30g，益母草15～30g。煎汁200ml，早、晚各1次，保留灌肠。胃热上逆者，重用生大黄、芒硝；胃寒停饮者，重用附子、肉桂；血压偏高者，加生石决明30g，生牡蛎30g。

②化湿清热法：生大黄15～30g（后下），六月雪15g，徐长卿12g，皂荚子9g，生牡蛎30g（先煎）。浓煎取汁100ml，保留灌肠，每日1次。热盛者，可加蒲公英30g。

【手术链接及预防】

1．挤压综合征发生急性肾衰竭，主要由于受压砸损伤肌肉的代谢产物所致。损伤部位，早期广泛的筋膜切开使受损伤组织代谢产物大量渗出，改善循环，避免肌肉神经的坏死，是预防肾衰竭的重要措施。切口应在肌肉组织最严重的部位，长达肿胀区之外，不必探察深部。待消肿后进行延期与二期缝合，消灭创面避免感染。

2．截肢：对肌肉已坏死的肢体一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰竭征象应果断截肢。

【研究进展】 已有研究证明，挤压伤可引起组织缺血，当重新恢复血供时，有可能形成再灌流损伤，其中氧自由基起着重要作用。结果显示：缺血时间越长，组织损伤越重，再灌流后损伤进一步加重，以灌流24h最为严重。甘露醇对肢体缺血再灌流损伤有保护作用，它可以明显地抑制体内生成自由基的反应。

挤压综合征的治疗分全身和局部两部分。局部治疗是在出现筋膜间隔综合征时切开减压引流，使部分毒素排出体外，减轻肾脏负担。当发现患肢毒素释放所致全身中毒表现，危及生命者必须截肢。全身治疗应及时纠正休克，尽早使用碱性药物和利尿药。一旦急性肾功能衰竭诊断成立，早期使用透析疗法可降低死亡率。

中药结肠灌肠法近似透析，部分中药可以通过结肠壁迅速吸收而起全身治疗作用。临床研究证明，其疗效与透析机疗效相同，不仅可减少透析次数，且具有方法简便，重复率高，有效率较高的特点。成都中医学院研制的中药结肠灌注1号（大黄、黄芪、丹参、红花），该方法得到国内许多学者重复运用研究，均取得良好疗效。中药治疗，主要是通腑泻下法的研究颇受重视，常用的治法有通腑泄热，解毒清热，祛湿逐水，行气化瘀等。通腑泄热多以大黄为主的复方，大黄具有荡涤肠胃、推陈致新、活血化瘀及泻火解毒之功，有利于肾功能的恢复。有报道对挤压综合征后遗症腰腿痛，采用腰段硬膜外滴注加按摩治疗而收到较好的效果的。