肌腱韧带损伤

由于急性外伤或慢性劳损急性结果以及内在因素致肌腱、韧带形态改变，功能退损等称肌腱、韧带损伤（injury of muscle tendon and ligament）。

【流行病学】 肌腱韧带损伤是一类独立发病疾病，也常继发于运动损伤之骨折、脱位及骨病、内分泌疾患等，在青年人中，肌肉的断裂比肌腱断裂常见；老年人则相反，以肌腱断裂更为常见。最容易发生断裂的肌腱有：指伸、屈肌腱，跟腱，股四头肌腱，髌腱，肱二头肌腱等。而最易损伤的韧带为膝部韧带。

【病因病理】

1．病因

（1）外因：利器砍断、钝器挫裂、手术创伤、体育运动、强力扭捩、牵拉闪挫、动物咬伤等外来暴力是导致肌腱韧带损伤的重要原因。直接暴力引起的肌腱韧带损伤，发生在外力作用的部位，多为断伤；间接暴力所致的肌腱韧带损伤，常发生在远离暴力作用的部位，多为扭伤或撕裂伤；力度轻但作用时间长的持续劳损是引发慢性肌腱韧带损伤的主要原因，临床可急性表现。

（2）内因：如类风湿关节炎、红斑狼疮、甲状旁腺功能亢进、高β-脂蛋白血症（黄色瘤）、血管内皮细胞瘤及肾衰竭等病理情况均能使肌腱韧带变弱。全身性应用类固醇及类固醇直接注射也可能诱发肌腱韧带断裂。

2．分类

（1）按受伤原因分：可分为锐性伤（如裂断伤，刀伤等）和钝性伤（如挫伤、扭伤等）

（2）按发病过程分：可分为急性损伤和慢性损伤。

（3）按受伤时间分：可分为新鲜性损伤和陈旧性损伤。

（4）按受伤后有无创口分：可分为开放性损伤和闭合性损伤。

（5）按病理变化分：可分为撕裂伤、断裂伤、缺失伤、脱鞘伤（肌腱脱位）等。

3．病理 肌腱韧带为胶原纤维组成，具有韧性及黏弹性，在外力的作用下，肌腱、韧带可出现细微撕裂、部分断裂或全部断裂；同时肌腱胶原交联也随年龄因素、腱细胞活性与血管营养供应因素、遗传因素、生长因子和体液环境因素而改变，硬度增加而黏弹性丧失，因而易受损伤。肌腱韧带其血管分布相对贫乏，其脆性较大，反复微小创伤所引起局部胶原纤维发生黏液样变性、磨损和微撕裂，由于血管分布减少，炎性修复过程跟不上应力作用，此时再承受机械超负荷便会使其完全断裂。肌腱韧带损伤的内在病理可能为血管相对稀少区及反复微小创伤二者综合所致局部组织脆损，表现为肌腱、韧带组织变性、增生、粘连、挛缩。

【临床表现】 肌腱、韧带损伤主要表现为疼痛、畸形、肿胀、瘀斑、关节功能障碍。

1．疼痛 肌腱韧带损伤疼痛性质多为刺痛、胀痛、灼痛，程度较为剧烈；慢性肌腱韧带损伤疼痛性质多为酸痛、隐痛、间歇痛，程度一般较轻。

2．肿胀瘀斑 近关节局部的肿胀瘀斑是急性肌腱韧带损伤重要表现，由于肌腱韧带系膜出血和组织炎性渗出，常致周围软组织肿胀，局部血管破裂，形成血肿，皮肤出现瘀斑。

3．摩擦音、捻发音 有些肌腱韧带损伤（如腱鞘炎）临床可出现摩擦音及捻发音（甚至能听见）。

4．功能障碍 肌腱韧带撕裂伤伴随局部肿胀疼痛剧烈者，肢体功能多有障碍；休息治疗肿痛消失后，功能可逐渐恢复。肌腱韧带断裂者，肢体则出现结构性功能障碍，重建解剖结构后功能多能恢复。

5．畸形 肢体畸形多由肌腱、韧带断裂伤或其他异常所造成。常见沿肌腱韧带走向有突然空凹畸形，关节有过伸及过屈畸形，如伸指肌腱断裂可出现锤状畸形。

6．关节异常活动 肌腱韧带是维持关节稳定的装置，一旦损伤，关节原来不能活动的方向出现活动或活动幅度增大，称关节的异常活动。如膝关节交叉韧带断裂会出现膝的前后向活动异常。

【辅助检查】

1．X线检查 X线摄片可以了解肌腱、韧带有否伴随骨折、脱位，通过关节间隙异常程度可判定肌腱韧带损伤程度，如肩锁关节间隙不同程度的变化，提示肩锁、喙锁韧带不同损伤；高位髌骨提示髌韧带的断裂等。

2．CT、MRI及肌腱造影检查 三者在肌腱韧带损伤的定性、定位诊断有重要的参考意义。

3．关节镜检查 已被公认为关节损伤和疾患有价值的诊断辅助检查方法，准确率高，并发症少。膝关节镜检查技术尤为成熟，临床对交叉韧带损伤的应用十分广泛。

4．骨扫描 以便发现肌腱韧带相邻骨质的密度变化，确实有否附丽损伤。

5．超声检查 对闭合性损伤者适宜此项检查，对了解肌腱、韧带的损伤部位、程度及血肿大小有重要意义（见图2-5）。

【诊断】

1．肌腱韧带损伤病史：应注意询问受伤的时间、原因、部位，受伤时的体位，伤后的表现、治疗情况及其效果；有否长期使用类固醇治疗病史。

2．通过准确、细致的体格检查所获得的特殊的临床表现是诊断肌腱韧带损伤的重要依据。

3．辅助性检查。

【鉴别诊断】 肌腱韧带损伤应与关节的骨折与脱位相鉴别，肌腱韧带附丽骨折，如髌骨骨折与髌腱断裂、内外踝骨折与内外踝副韧带损伤等的鉴别，根据其临床表现及辅助检查不难鉴别。

【治疗】 肌腱韧带损伤的治疗应根据肌腱韧带损伤程度、体质强弱、年龄大小等具体情况，制定合适的治疗方案，选择不同的治疗方法。临床上肌腱韧带损伤的常用方法有：手法、药物外用、固定制动、小针刀割治，以及手术疗法等外治法和药物内治法。

1．外治法

（1）理筋手法：手法理筋具有促进血液循环，减轻或解除组织痉挛，整复肌腱韧带错位功效，是治疗不完全肌腱韧带损伤有效的方法之一，急性肌腱韧带损伤的理筋手法宜轻柔，推拿按摩应顺从肌腱韧带损伤方向理顺筋络，切不可粗暴蛮干，以免加重伤势。

（2）外用药物：中药外用治疗肌腱韧带损伤有较好的疗效，常用的剂型有敷贴、搽擦、冷敷、熏洗等。一般而言，急性肌腱韧带损伤早、中期宜选用凉血消肿、行瘀止痛药，如三黄散、消炎散之剂等；急性肌腱韧带损伤后期和慢性肌腱韧带损伤宜选用舒筋活络、温经通络之伤科膏药、坎离砂等药。

（3）固定制动：肌腱韧带损伤的急性阶段，为减轻临床症状，利于损伤的修复，应适当固定制动，常用的材料有弹力绷带、胶布粘贴、石膏、夹板等。急性肌腱韧带损伤后期和慢性肌腱韧带损伤应注意动静结合，在器具保护下循序渐进进行功能锻炼。

（4）针刀割治：肌腱韧带损伤后期局部组织常有粘连、痉挛、瘢痕生成等，针刀割治在剥离粘连、缓解痉挛、松解瘢痕有较好的疗效。

2．内治法

（1）西药：肌腱韧带损伤可根据患者临床表现的实际情况灵活选用止痛药、镇定药、肌松药、水杨酸制剂等药物进行治疗。

（2）中药：中药内服是治疗肌腱韧带损伤的重要方法，中药内服应以辨证论治为用药指导原则。

【手术链接】 新鲜肌腱韧带断裂最好的治疗是两断端在无张力下精确地一期对合，直到肌腱愈合，肌腱韧带存在严重退行性变或磨损部分一般应予切除。大的肌腱断裂修补时可以用阔筋膜条编织缝合加固，然后用石膏保护。某些肌腱断裂后行直接的断端缝合修补常不可能，例如拇长伸肌腱断裂，近侧断端往往向上回缩较高，寻找不便。所以有时可考虑游离肌腱移植，有时亦可做肌腱移位术。

1．适应证 肌腱韧带断裂，均应予以修复。至于修复手术时机的选择，则须根据伤情而定。

（1）一期缝合：伸肌腱或屈肌腱膜鞘外被锐器割伤，污染不重，创面整齐，伤后8h以内者。屈肌腱鞘内的深浅肌腱同时断裂时，早期可切除浅肌腱，缝合深肌腱。

（2）二期缝合：创口无感染，但患者就诊过晚者，可在伤后3周左右缝合肌腱韧带。

（3）晚期修补：若创口已感染者，应在创口愈合后3个月进行修补。

2．禁忌证 开放性肌腱韧带断裂，在清创的同时做肌腱韧带一期缝合，但有下列情况者不宜：肌腱韧带挫裂伤，创口污染较重者；肌腱韧带断裂，合并有明显软组织血运障碍者；在某些损伤中，如肉食加工、皮毛加工、污水中作业等工作中受伤，虽然伤口外观尚清洁，肌腱韧带断端比较整齐，但实践证明，这类损伤，术后容易感染。因此，在受技术条件限制的情况下，若勉强缝合，反易增加感染机会，或造成广泛粘连，失去晚期修复的良好条件。

3．术前准备 除一般准备外，应确定肌腱韧带断裂部位和有无神经损伤，还应根据肌腱韧带的部位、种类、大小的不同，准备各种骨钻、骨凿、纽扣、不锈钢丝、各种规格的丝线和骨圆针等。

4．肌腱韧带缝合法 根据损伤肌腱韧带之种类不同，可采用不同缝合方法加以处理。

（1）“8”字缝合法：此法能承受较大张力，不易使肌腱韧带撕脱，适用于缝合扁而宽的两断端同等粗细的肌腱韧带。尤其对手部肌腱更适合。

（2）不锈钢丝拉出缝合法：选用不锈钢丝作为缝合材料，以增强拉力，减少组织对缝合线的反应，防止发生粘连，适用于断端张力大者。其操作方法基本与“8”字丝线缝合相同，仅在近侧断端缝成“8”字，并在其起始部套上另一根不锈钢丝，合成—股后由皮肤引出，作为钢丝的拔出线。对远侧断端不做“8”字缝合，只将钢丝的两端由断面平行穿入，在离断端1、2cm处穿出，再分别穿入三角针经皮肤穿出，固定于纽扣。

（3）双“十”字缝合法：此法应用范围与“8”字缝合法基本相同，主要适用于缝合后张力不大的肌腱。将肌腱的两断端修齐后，距近侧断端5mm处，用一直圆针横贯肌腱中心并从其对侧穿出，再从肌腱的远侧断端以同样方式和距离将针穿回，此时即完成第一道缝合。再续用此针线在近侧断端以相同距离与第一道缝线呈垂直方向进针，从对侧穿出，再由远端与第一道缝线呈垂直方向进针，从对侧穿出，即完成第二道缝合。将两个线尾收紧，待两断端对齐后打结。两道缝合线在肌腱韧带内交叉成两个“十”字。

（4）编织缝合法：此法适用于两断端粗细不等的肌腱缝合，或两断端粗细相等，但要求拉力较大的肌腱缝合，肌腱韧带必须有足够的长度，适用于腱鞘外的肌腱缝合。

粗细不等的肌腱编织缝合法：将粗肌腱的断端做1cm长之纵行楔状切开，分成两瓣（呈鱼口状），在两瓣的中间，向一个瓣的侧壁用尖刀斜行刺穿一小口，再将细肌腱的断端经此小切口拉出，在距小切口5mm处的近心侧壁另做一小切口，通向对侧，然后将细肌腱经此切口拉向对侧，用细线缝合，切除多余残端。

粗细相等的肌腱韧带编织缝合法：于甲肌腱的一侧断端做1cm长之纵行切开，将肌腱的切开处呈扇形分开，在切口之对侧壁根部用尖刀斜行刺穿一小口，经此小切口，将乙肌腱拉出，用甲肌腱的扇形部包绕乙肌腱，用钢丝线间断缝合。接着，将乙肌腱断端对着甲肌腱的那一面也按切开甲肌腱的方法切开，然后用乙肌腱切开部包绕甲肌腱，并行间断缝合。

（5）扣眼缝合法：此法适用于一条肌腱与多条肌腱的缝合。在需要做移植的并列的几条肌腱上各切一小口，将移植肌腱依次穿过各小切口与各肌腱的切口边缘部行间断缝合。

5．术后处理 为了避免肌腱丝线被拉脱，须将邻近关节固定于肌腱足够松弛的位置，以利肌腱愈合。多用石膏托固定3周，若用不锈钢丝缝合时，在1周后可做轻微的主动活动，这样可减少肌腱韧带的粘连和增加其滑动性。

切忌被动活动，以免将缝合后的肌腱韧带撕脱。3周后可去掉石膏固定，逐步开始练习关节活动，并辅以中药煎水熏洗或物理疗法。

若在固定期间，患者突感肌腱韧带缝合处松弛或肢端有失落感或拆石膏后，指或趾不能做伸、屈活动时，均说明肌腱韧带的缝合线有脱落现象，此时须再次手术。

术后应严密观察有无血肿和感染，若有血肿应及时清除积血；如为感染，应充分引流。术后局部的血肿和感染，都是造成肌腱韧带粘连的重要原因，应力求避免。

缝合后的肌腱韧带常有不同程度的粘连，对轻度的粘连，可行功能练习和物理疗法；对较重的局限性粘连，还可行肌腱韧带松解术；对严重的粘连而且范围较广泛的，可在术后3个月左右切除粘连的肌腱韧带、行肌腱韧带移植术。

对用不锈钢丝缝合的，应于3周后拔出不锈钢丝，即先剪断纽扣上的钢丝，然后轻轻地向外牵拉，拔出缝合的钢丝。

6．注意事项 肌腱韧带缝合后，发生影响疗效的可能是缝线断裂、缝合处坏死、粘连等，术中和术后均应注意预防。缝合肌腱韧带时，两断端应对合严密，勿留空隙，以防愈合欠佳；亦不能过紧，过紧会使肌腱韧带出现皱褶，影响其滑动。缝合肌腱韧带时，亦不能过深过多，以免肌腱韧带受到环行绞窄而发生坏死。

肌腱韧带手术的全过程中，操作要轻柔，用止血钳只钳夹肌腱韧带断端作为支持，勿随便钳夹，注意保护腱旁膜、腱系膜和肌腱，用生理盐水经常湿润或暂用附近的软组织覆盖，防止肌腱干燥。缝合肌腱韧带后，为了预防粘连，应以其周围的软组织缝合覆盖。

用不锈钢丝缝合时，不要使钢丝扭曲成结，而影响缝合和术后抽出。作为拔出线的钢丝，只套住“8”字缝合的钢丝，合成一股后，距缝合点近侧2cm处引出皮肤，以便日后抽出钢丝。

伤口在闭合以前必须放松止血带，在直视下充分止血，而不能将部分的止血依靠术后用加压敷料来完成，目的是止血完全，减少粘连。另—方面，术后可以进行早期功能锻炼。

【预防保健】

1．对高危人群及内、外部因素的宣传及识别有助于预防肌腱、韧带损伤。

2．对运动员来说改进装备，例如，滑雪绷带、足球鞋、比赛地面和规则的改进等可减少肌腱、韧带损伤。

3．加强本体感觉训练，在有效提高肌腱、韧带弹性及柔韧性的同时可有效提高肌腱、韧带的抗损伤。

【研究进展】

1．关节镜微创术式技术的进一步细化及提高，如PCL的镜下移植两束技术得到发展，采用两条分开的股骨隧道，一条创建PCL的前外侧束，此部位在屈曲位是紧张的；一条创建PCL的后内侧束，此部分在伸直位是紧张的，其进展无疑更符合解剖学及生物学的要求。

2．外科手术的更精确及康复计划的更科学使得肌腱、韧带损伤的治疗更卓有成效。

3．基因治疗及细胞因子也是有潜力的。

4．带有胶原合成物的成纤维细胞培养和制造，适用于人的“自体”韧带结构也是可能的。人体韧带细胞在组织培养中生长，调节张力，按所需大小、强度和硬度编制韧带并重新植入等，可以成为现实。

5．膝关节脱位合并多发韧带损伤是一种最严重的创伤之一，有人综合各个医疗机构有限的经验提出如下10点意见，或者对所有肌腱、韧带损伤的治疗有一定的启发：①对多发韧带损伤患者而言，急性期手术能导致膝关节僵直；②为获得长期稳定性，需要愈合后交叉韧带；③松弛度2度或＜2度的后交叉韧带撕裂能愈合；④对松弛度＞2度及有弹性终点的后交叉韧带撕裂，应亚急性重建；⑤内侧损伤非手术治疗可以愈合；⑥外侧损伤需要亚急性手术修复，因为这些结构远端撕裂向近端回缩，非手术不能解剖愈合；⑦前交叉韧带损伤治疗是有选择性的，后交叉韧带撕裂松弛度＜2度同时采用非手术治疗时，前交叉韧带在亚急性手术，而需要后交叉韧带急性期重建的患者，手术要拖后些；⑧松弛度＜2度的后交叉韧带撕裂，急性期重建是不必要的；⑨前交叉韧带及后交叉韧带急性期重建会导致术后活动能力受限；⑩如果急性期后交叉韧带重建，前交叉韧带重建要延迟；如果前交叉韧带松弛存在症状，一旦全部活动范围恢复，稍后可行前交叉韧带重建。