外伤性化脓性骨髓炎

外伤性化脓性骨髓炎是战争时期常见的疾病。值得注意的是，由于现代工业、交通日益发达，因事故造成的严重开放性骨折日益增多，开放性骨关节损伤所引起的感染亦成为常见的骨科疾病。这类损伤的感染率可高达5%～25%。如果治疗不及时，方法不得当，措施不得力，可引起严重后果。

【流行病学】 近些年来，国外一些调查资料表明，外伤性化脓性骨髓炎的发病率已超过血源性化脓性骨髓炎而居首位。外伤性化脓性骨髓炎的治疗比血源性化脓性骨髓炎更复杂和困难，应该充分认识该病在临床上的重要性。从发病年龄来看，外伤性化脓性骨髓炎多见于青壮年，这显然与该年龄组的人群社会活动最多，因而致伤的机会也最多有关。从发病部位看，以小腿的胫腓骨为最多，其次为股骨、肱骨。小腿最易致伤，而且开放性骨折循环差，同时缺少软组织覆盖，开放性骨折后更易导致感染。

【病因病理】

1．病因 继发于开放性骨折者最为常见。开放性骨折，一般属高能量骨折，多为粉碎性骨折。合并严重软组织损伤，肌腱、血管、神经损伤者也并不少见。有些病例还同时合并有皮肤及骨骼缺损。多数病例创面污染严重。由于各种条件的限制，或延误治疗，或在不具备必要条件的医院进行了不正规的清创术和内固定手术，常常导致创伤部位感染，继而发生化脓性骨髓炎。常见的发病部位依次为胫骨、股骨、肱骨。其他外伤，如火器伤、烧伤、四肢软组织损伤、动物咬伤等所继发的外伤性化脓性骨髓炎则较为少见。

近年来，从外伤性化脓性骨髓炎的脓液或炎性肉芽组织取样，所做的细菌培养结果来看，铜绿假单胞菌及其他革兰阴性杆菌，如大肠杆菌等，检出率明显增高，尤其是有窦道形成者则更多。

2．病理 创伤后局部血肿和组织液渗出以及因清创不彻底，坏死组织及异物的存留为致病菌生长繁殖提供了一个良好的培养基。又因创伤导致局部血液循环障碍，使机体全身和局部抵抗力下降，这是导致感染的重要因素。致病菌在这种环境中很容易生长繁殖。

首先，在骨折部形成一个炎性病灶，组织水肿、炎性渗出、白细胞浸润等一系列炎性反应。病灶内大量炎性渗出液使局部压力增高，形成脓肿。骨折断端浸泡在脓液之中，继而发生骨膜、骨质、骨髓感染。由于创伤部位的软组织及骨膜损伤严重，缺乏血液供应，局部大块骨外露，感染严重者可有大块死骨形成。尤其是粉碎性骨折继发感染之后，由于骨折碎片缺乏血供，更易形成死骨。骨膜损伤后，局部血液供应差，又不存在脓肿将骨膜掀起的现象，所以新生骨极少，不像急性血源性骨髓炎那样形成新的骨包壳。当死骨脱落或摘除后可导致骨缺损、骨不连，以后形成假关节。另外，骨折断端因缺乏血液供应及浸泡在脓液中，炎症刺激出现局部骨硬化。X线片可显示局部骨密度增高。

外伤性化脓性骨髓炎的病灶始终以骨折部位为中心，向两端发展，同时多在骨折部位形成死腔。当脓肿破溃后，可形成长期不愈的窦道，这标志着慢性化脓性骨髓炎的形成。在这个过程中骨的增生反应逐渐明显，并在整个慢性炎症过程中占主导地位。组织学上，骨髓腔中有明显的纤维组织增生和淋巴细胞、中性粒细胞浸润。在少数情况下，致病菌毒力较低者也可以表现为亚急性感染，或者一开始就是慢性化脓性骨髓炎的表现。

创伤发生后，骨折采用内固定者，当外伤性化脓性骨髓炎发生之后，因固定物浸泡在脓液之中，多发生松动而失去固定作用，由于内固定手术时对骨膜破坏更为严重，因此，骨坏死范围更为广泛，在这种情况下更易形成骨缺损和骨不连，多数情况下应将内固定物取出。

外伤性化脓性骨髓炎的严重程度、范围及治疗后果取决于下列因素：创面污染的严重程度，入侵细菌的数量及致病力强弱，局部软组织及骨骼损伤程度，创伤部位血液供应情况，机体抵抗力的强弱，清创是否彻底，治疗措施是否有效及时等。

【临床表现】

1．急性期的临床表现 大多数患者起病在外伤后3～5d，开始为急性感染症状，患者寒战、发热，持续1周左右，并同时出现全身中毒症状，白细胞总数及中性粒细胞增高，血沉加快。受伤部位疼痛明显加剧，有时出现跳痛。局部有红、肿、发热、压痛等急性炎症表现。伤口有脓性或血性分泌物，做细菌学检查可确定致病菌种。以后局部触诊检查可有波动感，此时做局部穿刺常可抽出脓液，进行细菌培养及药物敏感试验，以指导临床治疗。

2．慢性期的临床及X线表现 显而易见，在急性期外伤局部形成脓肿，脓液压力不断增高，脓肿破溃或切开引流后全身和局部的急性炎症表现得以控制，病程进入慢性期形成窦道。在数月、数年或更长的时间内，窦道不愈，长期有脓性分泌物排出，有时还可排出小块死骨，有时窦道也可暂时愈合，但当患者全身及局部抵抗力下降时可再度急性发作，窦道外口再度破溃，脓液流出。此时可取窦道分泌物进行细菌培养及药物敏感试验，以确定致病菌种类及合理选择抗生素。在一些局部软组织损伤严重的病例，由于未及时切除坏死组织，采用组织移植的方法封闭创面，导致感染后大块骨外露，形成大块死骨，造成大块骨缺损。

【辅助检查】

1．X线表现 在急性感染的早期进行X线片检查可显示骨折断端明显脱钙、疏松，骨密度低于正常。2周后骨破坏和吸收逐渐明显，同时可见轻微的层状骨膜反应。在此期间，看不到骨断端的硬化现象和死骨形成。进入慢性期后，骨折断端长期受炎症刺激，在表现骨破坏的同时增生硬化更为明显，骨断端密度增高，可见一些硬化的新生骨，骨髓腔封闭。也可看到骨膜成骨反应。典型X线表现特征是骨感染所形成的死腔、死骨及增生、硬化均以骨折断端为中心，向两侧发展。因受伤程度、范围不同可以有大块或小块死骨形成，骨端硬化后可形成假关节，大块死骨摘除后可造成骨缺损。外伤性化脓性骨髓炎的假关节形成及大块骨缺损的发生率远较血源性化脓性骨髓炎高得多。创伤发生后，骨折采用内固定者，当外伤性化脓性骨髓炎发生后，因骨折断端及内固定物浸泡在脓液之中，多发生松动而失去固定作用。应该注意的是外伤性化脓性骨髓炎反应性新骨形成和骨折愈合时的骨痂形成，在X线片上表现是相似的，因此，新骨的形成并不是诊断外伤性化脓性骨髓炎的依据。

2．红外线热像仪检查 慢性外伤性化脓性骨髓炎红外线热像仪检查可发现患侧的高温图像。其他检查，如X线断层摄影、骨放射性核素闪摄像、窦道造影检查等，对判断病灶的范围，软组织的关系有一定价值。

【诊断】

1．诊断依据

（1）开放骨折和骨折手术重定后出现高热、红肿、疼痛。

（2）X线片显示：碎骨片坏死、暴露骨端坏死。

2．诊断标准 外伤性化脓性骨髓炎的诊断比较容易，只要详细追问病史，结合临床表现及X线片检查，大多数可作出正确的诊断。极少数诊断困难者可借助放射性核素检查、CT检查、远红外线热像仪检查及窦道造影检查协助诊断。

【鉴别诊断】 参考急性血源性骨髓炎。

【治疗】

1．治疗原则和方案

（1）治疗原则：治疗创伤性化脓性骨髓炎需解决两个问题，即治疗骨的感染和治疗骨折不愈合或假关节形成。其中控制感染最重要；骨折不愈合和假关节的治疗，一般只有在控制感染的基础上才会成功。

（2）治疗方案：针对急性或慢性外伤性化脓性骨髓炎予以不同的治疗。

2．急性外伤性化脓性骨髓炎的治疗一般认为，化脓性炎症仅限于骨髓腔时，治愈率高。如果化脓性炎症波及整个骨折断端，并形成软组织脓肿时，病变向慢性化脓性骨髓炎转化几乎是不可避免的。因此，一定要强调早期治疗。

（1）全身治疗：凡开放性骨折，都要想到有继发化脓性骨髓炎的可能。一旦确定诊断或可疑继发感染时，即应大剂量全身应用广谱抗生素。外伤性化脓性骨髓炎的致病菌多见于革兰阴性杆菌，尤其是铜绿假单胞菌和大肠杆菌更为常见。因此，在细菌培养及药物敏感试验结果未报告之前，应选择对革兰阴性杆菌最有效的广谱抗生素。如选用氨苄西林、羧苄西林、磺苄西林或第二代、第三代头孢菌素类与氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、妥布霉素联合应用，待找到敏感抗生素之后再予以调整，疗效以妥布霉素为好。

（2）局部处理：急性外伤性化脓性骨髓炎的局部治疗分三个方面，制动、引流、局部应用抗生素。

①局部制动：伤后所施行的局部制动，如牵引、石膏固定、夹板固定等，只要有效，仍可继续使用。若已失去制动作用，则应更换新的有效外固定。内固定物如果稳定有效，可保留，如已松动无效，则应取出。

②局部引流：当全身应用抗生素48～72h后，患者全身及局部症状仍无改善，应及时采取积极措施，可选择下列两种方法之一：

一是敞开引流。拆去缝线，将创口敞开，让脓液排出后，用生理盐水反复冲洗脓腔，然后根据感染灶具体情况放置引流管或引流条，及时更换敷料，保持引流通畅。也可以将创口缝线拆除2～3针，将脓液排出，生理盐水冲洗后，放入橡皮引流管，接负压吸引器持续吸引。

二是闭合性持续冲洗——吸引疗法。近几年来多数主张采用冲洗疗法，其治疗效果更为满意。将缝线拆除数针，脓腔内放置2根橡皮管，再将创口缝合。其中一根橡皮管接输液瓶持续滴入生理盐水，另一根为引流管。

③局部应用抗生素：当可疑开放性损伤继发感染，而未形成脓肿时，除全身应用抗生素外，应局部应用敏感的抗生素。其方法是用氨苄西林（或其他敏感的抗生素）2g，庆大霉素16万U，用生理盐水配制成20ml溶液，做局部封闭。脓肿形成后仍可配制抗生素溶液冲洗脓腔。若采用闭合性持续冲洗——吸引疗法时，可将配制的抗生素溶液滴入脓腔。抗生素局部应用，可提高病灶内抗生素浓度数倍，甚至数十倍，更有利于发挥其杀菌作用，从而达到治疗目的。

3．慢性外伤性化脓性骨髓炎的治疗急性外伤性化脓性骨髓炎治疗不及时，方法欠妥当，可转变为慢性外伤性化脓性骨髓炎。长期迁延的慢性过程中，感染病灶长期存留并反复发作，炎症刺激使骨折断端硬化，骨折愈合十分困难。因此，慢性外伤性化脓性骨髓炎的治疗更为棘手，既要根除慢性感染病灶，又要治疗骨折不愈合或骨缺损。

（1）感染的治疗：慢性外伤性化脓性骨髓炎的治疗原则和方法与慢性血源性化脓性骨髓炎基本上是相同的。前者在抗生素的选择上应考虑到铜绿假单胞菌、大肠杆菌常常是外伤性化脓性骨髓炎的病原菌。

在各种治疗方法中，闭合性持续冲洗——吸引疗法是值得提倡的一种方法。该方法比较容易控制感染，而且日后进行骨接合手术时，如果感染复发，还可以再次进行冲洗治疗。

采用该方法治疗时，要彻底地进行病灶清除，消除死腔和潜隐的病灶。但同时也应注意，不要过多地切除骨质。因为，一旦形成骨缺损性假关节，治疗将更加困难。如果有内固定物存留，大多已松动，失去固定作用，应予取出，以利病灶彻底清除。

（2）骨折不愈合的治疗：骨折不愈合因断端硬化之后可形成假关节，假关节分接触型与缺损型两种。接触型假关节有可能在控制感染后发生延迟愈合，但是，大多数病例需要再次手术治疗。缺损型假关节则必须再次进行手术治疗。正确地选择手术时机甚为重要，是保证手术成功的重要因素之一。原则上要求在控制感染后3～6个月进行手术较为稳妥。

【手术链接】 根据骨折断端骨硬化及骨缺损范围和有无皮肤缺损将手术治疗方法分为三种。

1．骨松质移植 慢性外伤性化脓性骨髓炎病变范围比较局限，骨折断端骨硬化范围较小，在病灶彻底清除，骨硬化部分咬除之后，骨缺损在3cm左右者，可采用骨松质移植术。手术中将髓腔打通后，取髂骨块并做修整，使两端能插入骨折断端髓腔内，周围用骨松质碎骨片填塞，然后用骨圆针或螺丝钉内固定。术后，应以坚强可靠的外固定作保证。

2．带血管骨移植 包括吻合血管的骨移植和带血管蒂的骨转位移植。慢性外伤性化脓性骨髓炎病变严重，骨折断端骨破坏及骨硬化范围广，在彻底清除病灶，咬除硬化骨质之后，骨缺损范围在4cm以上者，可采用带血管骨移植。常选用的带血管骨移植有腓骨及髂骨。选择哪块骨、采用吻合血管或带血管蒂转位移植，应根据受骨的部位、骨缺损范围及术后功能要求而定。原则是能采用带血管蒂转位移植者，不选择吻合血管的骨移植，原因是前者手术操作简单，成功的把握性大。如胫骨病变需要行带血管骨移植时，只要无禁忌证，应选用带血管的腓骨转位移植，修复胫骨缺损。

带血管骨移植血液供应良好，抗感染能力强，所移植的骨块和受骨之间是一个正常的骨折愈合过程，而不存在“爬行替代”过程。因此，骨愈合时间短，有利于关节功能的恢复，发生骨不愈合和延迟愈合者较少。

3．骨皮瓣移植 同样，骨皮瓣移植也包括吻合血管的骨皮瓣移植和带血管蒂的骨皮瓣转位移植。显而易见，采用这种治疗方法是用于治疗骨缺损的同时合并有皮肤缺损的病例。腓骨皮瓣、髂骨皮瓣是最常选用的两个骨皮瓣。发生在小腿部的外伤性化脓性骨髓炎最为常见，胫骨合并皮肤缺损的发生率占首位，因此，带腓血管的腓骨皮瓣是首选，用于修复胫骨皮肤缺损的骨皮瓣在不具备带血管骨皮瓣转移修复骨皮肤缺损时，也可选用吻合血管的腓骨皮瓣或髂骨皮瓣移植。外伤性化脓性骨髓炎同时合并软组织缺损时，可采用局部皮瓣转移修复创面，也可采用带有知名动脉的局部皮瓣或肌皮瓣转位移植修复创面。软组织缺损较大，邻近又无可供选择的带血管蒂皮瓣或肌皮瓣转位修复创面者，可行吻合血管的皮瓣或肌皮瓣移植修复创面。

【预防保健】 外伤后继发化脓性骨髓炎常和不正规的早期外科处理有直接关系。一项调查资料表明，在36名开放性骨折继发的慢性化脓性骨髓炎患者中，25人骨折的早期治疗是由缺乏本专业基本知识的外科医师进行的，其中大半甚至未经刷洗、清创这些基本的处理，就进行了创口缝合，或进行内固定手术。因此，有充分理由认为，如果伤后早期得到正确的治疗，有相当一部分患者可以免遭感染化脓性骨髓炎的痛苦。由此可见，创伤的早期处理是预防该病发生的关键。

【研究进展】 刘宗礼认为外伤性化脓性骨髓炎治疗的原则为彻底清创、充分引流、稳定骨折、消灭死腔、建立软组织覆盖及有效的抗生素治疗。Mader及Tetswerth等认为骨髓炎防治失败的主要原因是清创不彻底。彻底清创可以清除细菌滋生的场所，才能清除伤口内的细菌。首次清创失败率为30%，为达到一期愈合而扩大清创或为争取直接缝合而遗留失去生机的软组织方式均应视为大忌，因此，有人提出二期清创的概念，但仍存在争论。

Patzakis等评价53例经过二期清创的胫骨慢性骨髓炎患者。结果，第一次清创时细菌培养全部阳性。第二次清创时14例（26%）细菌培养阳性，其中13例两次清创时培养出的细菌相同。随访全组病例无活动性感染的体征。认为两次清创间隔期采用清洁换药可以防止新的细菌感染。第二次清创可再次提供清除坏死组织和消灭尚存细菌的机会。Cirny总结101例胫骨中段开放骨折患者，认为彻底清创是影响疗效的主要原因。

Patzakisl认为局部肌瓣或带血管蒂的组织瓣转移，不仅提供软组织覆盖，而且可改善局部血运，有利于抗生素及免疫机制发挥抗菌作用，防止感染。采用骨或其替代材料填充骨缺损技术近年来有飞跃发展。其成分为间质细胞、生长因子、结构点阵。自体骨具有上述三种成分，已经证实是最好的填充骨缺损的材料。骨髓含有间质细胞，已有成功治疗骨折、骨缺损的临床报告。动物实验证明骨髓中分离出的间质细胞经体外培养再与生物陶瓷等复合移植具有很好的成骨作用。经纯化和克隆技术，已获得有药效剂量的成骨蛋白。目前OP-I（成骨蛋白-1）、BMP-2（骨形态发生蛋白-2）和BMP-4（骨形态发生蛋白-4）三种成骨蛋白已得到较广泛的研究，并成功用于临床。已有实验和临床资料证明胶原、人工陶瓷等各种材料具有良好的骨传导作用。带血管蒂的自体骨移植是活骨移植，抗感染能力强，移植骨与原位骨不经爬行替代即可发生骨性愈合。异体骨具有骨传导作用，经冷冻后抗原性下降，成功率50%～70%，已较广泛应用于临床。