松毛虫性骨关节炎

人体直接或间接接触松树毛虫后，短者数小时，长者数天后，会引起局部皮炎和关节肿痛，轻者一般在数天内痊愈，重者可持续数年并产生永久性的骨和关节损害，发生不同程度的关节功能障碍。由于毒素的作用导致骨关节周围软组织反应性充血、水肿，临床见局部肿胀、剧痛、皮肤紫红、发热，一般无全身症状。若治疗不当或失治可能进入慢性期，此时由于关节囊及其周围组织增厚，骨关节破坏，大量浆细胞、淋巴细胞及少量中性白细胞、嗜酸性白细胞浸润，周围骨质及骨膜反应性增生，骨质硬化。

【流行病学】 松毛虫性骨关节炎临床上较少见，一般认为是农村特别是林区的常见病，松毛虫病性骨关节炎大多发病急骤，在接触后7～10d出现骨关节炎症状，我国广东、浙江、江西、湖北部分地区对此曾有报道，并命名为松毛虫病，认为是农村特别是林区的常见病。根据中山医学院和东莞县医院对116例的观察，骨与关节改变的发病率约为63%，以手腕部和足部等暴露部位为最常见。

【病因病理】 病因不明，但发病与接触松毛虫有密切关系，好发季节在每年6～7月份和10～11月份，与松树毛虫一年两代成虫生活史的规律相一致。发病部位多属身体的暴露部位，全部病例以局部症状为主，因而一般认为本病系人体接触松毛虫胸节的毒毛以及毒腺细胞中的毒素所致。

本病的病理尚无确切结论。根据少量行局部病灶切除后所做的病理材料观察，关节滑膜有不同程度的增厚，血管增生，内皮细胞肿胀明显，有丰富的淋巴细胞、浆细胞和少量嗜酸细胞浸润，并有活跃的纤维细胞增生以及灶性类骨形成。骨端有局限性骨质破坏和增生，关节有不同程度的纤维强直和骨性强直，而关节液涂片和坏死组织培养均未发现细菌。其病理改变与类风湿关节炎相似，提示本病的发病原理可能与变态反应有关。

【临床表现】 以局部症状为主，以疼痛、肿胀显著为特征，偶见白细胞增多、血沉加快。一般无全身症状。主要累及身体的暴露部位，如手、足等处。病程可持续长达数年。也有报道发生耳郭炎和眼炎者。

1．急性期（发病后1个月以内） 接触松毛虫数小时或数天后，局部出现皮炎症状，关节周围软组织肿胀，皮肤瘙痒、肿痛、发亮或出现小水疱，一般数天内痊愈。病情严重者，关节周围软组织肿胀明显，皮肤呈紫红色，伴有剧烈针剌样跳痛，尤以夜间为重。有时关节内有少量渗液。

2．亚急性期（发病后1～6个月） 关节周围软组织肿胀减轻，但渐变硬。骨关节病变常发生在局部症状有所缓解后，出现关节功能障碍。

3．慢性期（发病6个月后） 关节周围软组织仍肿胀，但以发硬为主。疼痛有所缓解，但可间断发作。晚期可产生不同程度的关节功能障碍、关节畸形和强直。

【辅助检查】 X线表现分三期：

1．急性期 早期关节周围软组织肿胀，层次模糊，严重时可出现网状致密影。关节囊肿大，密度增高。

2．亚急性期

（1）关节周围软组织肿胀，关节囊肿大，局部密度增高。

（2）骨质疏松，开始时仅见于骨端，以后发展为轻度普遍性骨质疏松。

（3）骨质破坏，具有一定特征性。①骨端性骨质破坏，发生于骨端的一侧或两侧，表现为单个或多个边缘比较清晰的小圆形虫蚀状破坏区，以多发性者为常见，周围不伴有反应性骨增生，关节面完整。②关节破坏，软骨下关节面有边缘模糊的破坏区，如骨骺未愈合，破坏区可发生于骺部。关节软骨被破坏，关节间隙变窄。③骨端、关节同时受破坏，可合并关节脱位或半脱位。④肌腱附着的骨隆突处破坏，表现为局部软组织肿胀，伴有边缘性单个或多个边缘锐利的小圆形骨质破坏区。常见于跟骨结节的上、下方，髌骨上、下方和胫骨粗隆处。

（4）骨膜增生，呈层状或花边状，常见于趾骨。

（5）邻近骨破坏区软组织内有小片状、团块状或小条状钙化。

3．慢性期 ①关节局部软组织肿胀持续存在；②骨破坏区周围骨松质明显硬化，形成致密小环影，为慢性期的特征性表现；③关节间隙变窄，并出现关节强直，一般多为纤维性强直。

【诊断】 依据临床表现及辅助检查判断。

【鉴别诊断】 本症诊断依据为：地区性发病；有接触松毛虫或污物史；有上述的临床表现和X线特征。但应与以下疾病鉴别：

1．关节结核 起病隐袭，好侵犯大关节，局部无红肿。

2．类风湿关节炎 起病隐袭，局部无红肿。

3．化脓性骨髓炎 急性期骨质破坏广泛，边缘不规则，并有死骨形成，伴有骨膜增生，形成包壳，并有严重的全身症状。慢性期骨质增生硬化明显，有死骨或骨瘘孔，无硬化小环影。

【治疗】

1．预防为主，在接触松毛虫及其污染物后立即肥皂水清洗，30%稀氨溶液（氨水）外敷。治疗应采用拔除毒毛与药物治疗相结合的办法。对全身或局部发痒者可用10%的葡萄糖酸钙静脉注射；口服抗过敏药如氯苯那敏（扑尔敏）等。局部病灶处可用0．5%～1%普鲁卡因加泼尼松龙做病灶周围封闭；或封闭加蜈蚣、白芷、蛋清外敷，1d1次；并兼用抗过敏、止痛、消炎的药物。注意受累关节用支具保持于功能位。一般早期及时治疗，1个月左右可完全恢复。

2．急性期以抗过敏、止痛、消炎和制动为主。若有继发性感染，应加用抗生素。

3．慢性期关节破坏重、窦道长期不愈、关节畸形强直于非功能位可行手术治疗（选用病原清除术、滑膜切除术、关节融合术或截骨术等）。

【手术链接】

1．合并明显瘘管和窦道及有明显骨病灶时，可行窦道切除及病灶清除术。

2．后遗关节畸形、强直者，可考虑行关节成形或假体置换术。

【预防保健】 避免接触松毛虫，进入林区做好防护工作。

【研究进展】 扬志东等认为松毛虫性骨关节炎临床上较少见。患者有松毛虫接触史，当人体接触松毛虫活体、尸体或虫毛后，松毛虫身上的毒毛及毒腺细胞中的毒素与皮肤接触或直接进入人体后可引起变态反应，如瘙痒、疼痛、肿块、眼炎等。松毛虫病性骨关节炎大多发病急骤，在接触后7～10d出现骨关节炎症状，由于毒素的作用致骨关节周围软组织反应性充血、水肿。临床见局部肿胀、剧痛、皮肤紫红、发热，一般无全身症状。若治疗不当或失治可能进入慢性期，此时由于关节囊及其周围组织增厚，骨关节灶性破坏，大量浆细胞、淋巴细胞及少量中性白细胞、嗜酸性白细胞浸润，周围骨质及骨膜反应性增生，骨质硬化。临床表现为骨关节肿大、疼痛，逐渐出现关节僵直。

X线检查将该病分为四型。①骨型：以青少年多见，累及短管骨，在骨松质有囊状破坏区及骨膜增生，骨皮质增厚，一般不进入关节，若成年人则常累及长骨骨端，表现为骨松质内多个囊状破坏区及花边样不规则骨膜增生；②关节型：多见于成人，病变致关节软骨及软骨下骨，关节间隙狭窄，关节可见多个囊状破坏；③关节周围型：以滑膜肌腱及韧带附着处的肿胀及骨化为主要表现，骨质及关节软骨无明显破坏；④软骨型：主要累及软骨，如肋软骨、甲状软骨、耳郭等，X线无阳性表现。

治疗上，急性期可选用皮质激素类及消炎镇痛类药物。中药早期予清热解毒方药内服，双柏散外敷，一般经早期治疗1个月左右完全恢复。慢性期可据情况行病灶清除或关节融合术。