骨与关节梅毒

骨与关节的梅毒是全身性梅毒感染在骨与关节的表现。由于感染时间和途径不同，梅毒分为先天性和后天性两种。因梅毒孕妇体内的梅毒螺旋体侵犯胎盘后，经脐带静脉而侵入胎儿之后致病的，属于先天性梅毒。此类梅毒早期即可以产生骨关节病变。后天性梅毒是梅毒螺旋体由皮肤或黏膜接触，自裂口及破损处侵入机体而致病，少数因输血传播。

【流行病学】 先天性早期梅毒，于出生前妊娠后期发病。早者在出生后2～3周，晚者出生后6～7个月出现临床症状。先天性梅毒婴儿中70%～80%可有骨软骨炎病变。先天性晚期梅毒，可以发生于任何年龄，但以5～15岁多见，主要表现为骨膜炎、骨炎、骨髓炎、滑膜炎。骨关节的病理改变发生在梅毒的第二、三期。第二期可累及骨膜、骨皮质、骨松质和滑膜，如关节囊，滑囊和腱鞘等。其中以骨膜炎为多见，约占2／3，好发于胫骨、尺骨、桡骨、腓骨、股骨、肱骨等。常于成年梅毒发疹期发生。

【病因病理】

1．病因 梅毒是因感染梅毒螺旋体而引起，是性病的一种。后天性梅毒第一期不侵犯骨与关节，第二及第三期均可致骨及关节的病变。

按病变的发展过程可将梅毒分为三期。①一期梅毒：为局部感染后产生增殖性炎症，可形成“硬性下疳”；②二期梅毒：为发疹期，多在感染后1～3个月出现，因螺旋体经血流传播全身，形成普遍的淋巴结肿大；③三期梅毒：在此期骨、肝、心血管及神经系统均可以受累。多在数月至数十年后才发病。

骨与关节的梅毒也分为先天性与后天性。除先天性早期骨梅毒的骨软骨炎有其特殊的表现外，先天性和后天性两类病变在临床表现、病理改变及X线所见各方面大致相同。

2．病理 梅毒螺旋体随血循环至骨组织，滞留于干骺端，产生非化脓性炎性病变。若机体抵抗力强，则病原体可被消灭，炎症消失，否则组织可进一步被破坏，产生树胶样肿病变。骨质破坏可以刺激骨膜增厚产生新骨，病变也可穿破组织产生瘘管及继发感染。关节受累可出现无痛性、对称性关节炎或树胶肿性关节性表现。

【临床表现】

1．先天性早期梅毒 出生前妊娠后期发病。早者在出生后2～3周，晚者出生后6～7个月出现临床症状。先天性梅毒婴儿中70%～80%可有骨软骨炎病变，围绕在骨骺的附近，所以称病变为骨骼炎较符合，常见于长骨干骺端，骨骺附近有大量的炎性细胞浸润及肉芽组织形成，致骨化过程受阻，骨骺变宽，骺线不齐。软骨多为不成熟型细胞的增殖，细胞间质虽可钙化，但骨母细胞无活力，则钙化组织不能形成骨小梁。病变再发展，钙化的间质被纤维组织及肉芽组织所代替，即梅毒性肉芽肿。X线上可见干骺端增宽，其远侧有一带状密度增高区，为钙化软骨区。其下则有一不规则的骨质疏松区，由肉芽组织、纤维组织及骨样组织组成。远端骨骺线由于软骨细胞不能同步骨化，则形成不规则的锯齿状，严重者可见骨骺分离。干骺端周围可见骨膜增生，呈骨膜炎表现。常见的病变部位见于股骨、肱骨、尺骨、桡骨等长骨，多为对称性。

受累肢体局部可有肿胀，压痛，肌肉萎缩，腰体下垂呈松弛状，不敢自主活动，被动活动时婴儿即啼哭，烦躁不安，临床上称这种表现为假性麻痹。患儿常伴有梅毒性角膜炎，皮疹，黏膜斑，鼻炎，指甲损害等，同时全身表现为衰弱，消瘦，皮松皱纹多，常有低热，难以哺养。

当新生儿或婴儿有多发性骨骼病变时，即应想到梅毒的可能，骨损害在X线上的表现有助于诊断。但应注意与维生素C缺乏病（坏血病）、佝偻病相鉴别。梅毒多发生于出生后半年内的婴儿，而其他的疾病发病年龄较大，有利于区分。

2．先天性晚期梅毒 可以发生于任何年龄，但以5～15岁为多见。主要表现为骨膜炎，骨炎，骨髓炎，滑膜炎。病理改变与后天性梅毒的第三期相似。主要特征为胫骨、股骨及颅骨明显的成骨改变。如胫骨前侧骨膜的显著增生改变，外观形如军刀状，故谓“军刀胫”（图9-7）或“马刀胫”。病变局部有肿胀，压痛，有时自觉痛明显，呈钻刺样骨痛，全身无发热，白细胞计数正常。严重的骨膜下感染可以侵犯皮质，但树胶肿性骨髓炎较少见。

图9-7　军刀胫畸形

患儿可有马鞍鼻，神经性耳聋。梅毒性指炎，指骨及腕骨肿大，但不痛。X线表现为指骨呈梭形密度增高，表面有树胶肿样破坏。较大的儿童（8岁以上）可以有双侧膝关节无痛性积液，影响活动不大，可以自行缓解，反复发作也不损坏关节，关节液内有大量的单核细胞，炎症不明显，X线上无阳性表现，称为Clutton关节。先天性骨关节的梅毒患儿及其母亲的康华血清反应呈阳性。

3．后天性梅毒 骨关节的病理改变发生在梅毒的第二、三期。第二期可累及骨膜，骨皮质、骨松质和滑膜，如关节囊、滑囊和腱鞘等。其中以骨膜炎为多见，约占2／3。好发于胫骨、尺桡骨、腓骨、等长骨。常于成年人梅毒发疹期发生。早期X线片上无变化，晚期显示骨皮质梭形增生。骨面有时光滑，有时呈虫蚀样缺损，骨髓腔内炎症较为少见。第三期表现以骨炎及骨髓炎多见。成年人在梅毒感染后3～7年发病，骨皮质病变以增生为主，也可伴有虫蚀样骨破坏，为树胶肿性病变的表现。骨髓腔内也可发生，并可穿破软组织形成瘘管，死骨很少见。颅骨为好发部位，长管骨中则以胫骨，尺骨、桡骨、肱骨为多见，病变常可累及整个骨质。

当骨与关节受累之后，临床上表现主要是疼痛，轻重不一，重时剧烈如钻刺，常为间歇性，活动后减轻，休息及夜间加重，影响睡眠。有时仅轻痛。病变局部皮肤有肿胀、压痛，常出现溃疡及瘘管。关节病变表现为关节痛及反应性积液，有的为树胶肿性关节炎。

当颅骨受累时，颅骨上可触及多个不规则的肿块，呈弹韧性硬结，有时可穿破成溃疡。若向深部发展也可侵犯颅骨内板，并向内穿破致梅毒性脑膜炎。

晚期梅毒患者可发生梅毒瘤性关节炎，多侵犯四肢大关节以膝关节多见。轻痛，运动受限，少数梅毒瘤可破溃形成瘘管。X线表现为关节的软组织肿大，骨质有增生及破坏。

【辅助检查】

1．影像学检查 梅毒性骨病可见于骨骼、关节、肌肉、肌腱、腱鞘、滑囊及脊髓。主要发生于骨与关节，而临床上以骨梅毒多见。所侵犯的骨骼为胫腓骨、掌指骨、颅骨、尺桡骨、股骨、肱骨。长骨骨干病变最明显，而又以胫腓骨最为多见。梅毒性骨病其病变常见于四肢长管状骨，以骨干为主，双侧对称性发病，一侧为重，骨膜炎、骨皮质炎表现明显，病变可以呈局限性，也可以呈广泛性，以胫腓骨发病率最高。临床上X线可有不同表现。轻度：仅表现有骨膜炎反应，骨膜增厚，骨皮质外边毛糙；中度：除骨膜反应外，骨皮质增厚，密度增高，骨髓腔可增大或变小，胫骨主要表现在内侧，可致胫骨中部向前凸出弯曲呈现军刀状；重度：整个骨骼变形、髓腔狭窄甚至消失，骨髓炎严重或合并感染者，可有大小不等的死骨及窦道。

2．实验室检查 康华血清反应呈阳性。

【诊断】 梅毒在诊断上并不十分困难，根据其发病史，发病的时间，临床表现，X线改变及康华血清反应呈阳性等，易于诊断。

【鉴别诊断】

1．色素绒毛结节性滑膜炎 其滑膜增生可呈结节样改变，但通常不伴有软骨的破坏。

2．痛风性关节炎 血尿酸及24h尿尿酸偏高的患者关节镜探查可见滑膜增生，同时有软骨的破坏，见到尿酸盐结晶沉积为该病的特征性表现。

3．结核性关节炎 梅毒性关节炎关节部诸骨无脱钙现象，而关节结核表现为普遍骨质脱钙；梅毒性关节炎一般无滑膜增生，少数于骨表面可有少量骨膜反应。

4．化脓性关节炎 关节腔可见脓苔样和纤维样坏死组织，关节腔大量积液，一般没有关节软骨的破坏。

5．骨结核及化脓性骨髓炎 骨结核好发于干骺部及骨骺，化脓性骨髓炎多发生于干骺部，而骨梅毒则发生于骨干；结核多发生于骨松质，骨梅毒则易发生在皮质骨及骨膜，骨结核以骨疏松、萎缩、破坏为主，骨梅毒则主要以成骨性改变为主，而慢性化脓性骨髓炎时骨破坏与增生兼有。骨结核可见小死骨块，化脓性骨髓炎常见大块状死骨，而骨梅毒则极少见到死骨。

【治疗】

1．治疗原则 骨与关节梅毒的治疗原则为全身治疗及局部治疗相结合，但以全身疗法为主。

2．治疗方案 诊断确切后，应及早治疗。并要求梅毒患者夫妇、小儿患者的父母同时接受治疗。治疗前应做全身检查。常用为驱梅疗法：

（1）油剂青霉素疗法。对患先天性梅毒患者，2周岁以内，按每千克体重35万U计算为1个疗程总量，分10次肌内注射，每日或隔日1次。14岁以下至2岁者，按每千克体重25万U计算，一般1个疗程总量不超过600万U，共治疗2个疗程，中间间隔2周。

对成人二期及晚期梅毒也以600万U为1个疗程总量，每日注射60万U。对复发性梅毒则以1 200万U为1个疗程的总量，每日注射60万U，共20d。

（2）砷铋联合疗法。用于对青霉素过敏的患者。

（3）中药治疗

①肝经湿热型：清泄肝经湿热，用龙胆泻肝汤加减。

②气郁痰结型：清热解毒、化痰散结，用犀黄丸加减。

③正虚邪陷型：益气养血、扶正托邪，用托里消毒散加减。

④风热壅盛型：解表通里、清热解毒，用防风通圣散加减。

⑤湿热蕴结型：清热解毒利湿，用土茯苓合剂。土茯苓、金银花各15g，威灵仙、白鲜皮各10g，苍耳子、生甘草各5g。

⑥风毒蕴结型：祛风清热解毒，用搜风解毒汤加减。

⑦脾虚湿困型：健脾渗湿、清热解毒，用参苓白术散合土茯苓合剂。

⑧气血两虚型：补益气血，用八珍汤加减。

在驱梅治疗中，也应重视对局部的对症治疗。如受累的患肢应制动，用石膏托或外固定支具保持患肢于功能位。对溃疡创面及时清洁换药或病灶清除。对有剧烈疼痛的长管骨骨膜炎的患者可行开窗减压术，可明显减轻疼痛。

【手术链接】 有死骨、窦道长久不愈皮肤破溃流脓者，应摘除死骨，清理病灶及毁损的软组织，驱梅药继续应用2～3个疗程，同时注意防治病理性骨折发生。

【预防保健】 梅毒是以性接触为主的传染病，重在预防。从长远的观点看，应大力开展梅毒致病原因及该病对人体的危害性的宣传，设法提高人们的文化水平及道德观念及加强法制的监督是至关重要的。同时，建立性病防治网，使梅毒患者早期得到诊断，及时得到正确的治疗。

【研究进展】 钟英斌、李怀斌认为梅毒性骨病的治疗应首先明确梅毒病变的流行病史、发病地区、性传染史、遗传史、临床表现、体征、X线表现及实验室检查，经诊断为梅毒性骨病后，即行驱梅治疗，首选长效青霉素肌注，再口服青霉素或头孢菌素类药。疗程为3个月。对有皮肤溃烂者，局部换药，局部应用青霉素，如混合感染，则行脓汁及血细胞培养加药敏，根据培养及药敏结果选用高敏感药。