桡侧腕管综合征

桡侧腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是一种由于正中神经在腕管中受压而引起的以手指麻痛无力为主的综合征。

【流行病学】 多见于30～60岁的女性，男女之比为1∶2～5。单侧多发，右手比左手高3倍，也可双侧发病。通常有慢性职业劳损病史，如用手抓、搬运、捻、捏、扭（像洗衣工人）等劳动的工作者，其他因素包括有妊娠、糖尿病、甲状腺功能减退、风湿性关节炎、肥胖及心理社会因素等有一定的关系。

【病因病理】

1．解剖 腕管系指腕掌侧横韧带与腕骨所构成的骨-韧带隧道，腕管长为2～2．5cm，宽约2．5cm。通过腕管的组织有：拇长屈肌腱与4个手指的指浅、深屈肌腱及正中神经。正中神经居于浅层，位于肌腱与腕横韧带之间（图15-4）。

图15-4　腕管内的组织

2．病因 任何导致腕管狭窄的因素均可使正中神经受压。常见的因素有：

（1）外伤性因素。腕骨或掌骨骨折、脱位，Colles骨折掌屈尺偏位固定，小夹板外固定直接压迫等均能造成腕管急性软组织水肿，同时腕部软组织损伤时使局部出血，血肿积存于腕管内可改变腕管的形状，使腕管原有的容积缩小，压力增高，压迫正中神经。

（2）慢性损伤。因长期而反复用手活动可使手和腕发生慢性损伤，这是本病常见的原因。故患者常为多年从事秘书工作者、手工业劳动的工人（如挤奶工、炊事员、木工、漆工、缝纫工、拔草职业等，腕部感染及外伤引起的腕管内水肿或血肿，腕管内肿瘤、囊肿、滑囊炎、肌腱炎等均可使腕管内容积减少，压力增高，致使正中神经受压）和家庭妇女。在手指和腕部活动中，指屈肌腱和正中神经长期与腕横韧带来回摩擦，引起肌腱、滑膜和神经慢性损伤，导致大量肌腱、滑膜的损伤性水肿，腕横韧带增厚而使腕管内容物体积增大，管腔狭窄，压迫正中神经。

（3）内分泌障碍或代谢紊乱。少数患者症状出现于妇女闭经期前后、妊娠后期、喂乳期或继发于甲状腺功能低下、巨人症、糖尿病以及胶原性疾病等，从中暗示了某些生理变化而起的作用，可使肌腱、滑膜、韧带、神经等结构发炎和水肿致使腕管内容物体积增大，腕管内压力增高，压迫正中神经。

（4）腕管内占位性病变。如脂肪瘤、血管瘤、神经瘤、腱鞘囊肿、痛风石、淀粉样变、结核等使腕管的内容物增多，从而卡压正中神经。

（5）炎症。非特异性屈肌腱滑膜炎、类风湿关节炎或肌腱滑膜炎、痛风性关节炎、急性钙化性肌炎等。由于长期炎性刺激可累及正中神经，也可使腕管内压力增高。

（6）解剖异常（反祖现象）。如掌长肌腹、屈指浅肌腹过长，变异的正中动脉及蚓状肌延伸到腕管内，使腕管内容物增加，腕管狭小，导致卡压正中神经。

（7）遗传素质。少数患者有姐妹数人及母女或祖孙三代同病的家族史。

（8）肢端肥大症、Dupuytren挛缩、充血性心力衰竭等。

【临床表现】

1．正中神经受压表现 主要为正中神经在腕横韧带以下被卡压，患手桡侧3个半手指感觉异常，麻木或刺痛，夜间加剧，有时疼痛，温度增高时疼痛明显，活动或甩手后可减轻，患手握力减弱，握物或端物时偶有失手的情况，寒冷季节患者可有发冷、发绀。手指活动不便，拇指外展肌力差。严重的有鱼际肌萎缩、皮肤发亮、指甲增厚、患指溃疡等神经营养障碍的症状。

2．检查时早期可发现感觉过敏 拇、示、中指有迟钝或异常，其余两指正常。病程长者有大鱼际肌萎缩和拇指无力。检查时须从侧面观察，两侧对比，才能发现，常采用的几项特殊体征是：

（1）叩诊试验阳性。轻叩腕管正中部位之正中神经（桡侧腕屈肌与掌长肌之间），患者正中神经分布的手指有放射性触电样刺痛感。

（2）屈腕试验阳性。患者两肘搁在桌上，前臂与桌面垂直，两腕掌压，此时正中神经被压在腕横韧带的近侧缘上，40s后症状加剧即为阳性。

（3）压脉带试验阳性。应用血压表，气囊充气至收缩压与舒张压之间，使患手充血，1min后患手症状加剧。

【辅助检查】

1．X线 某些病例同时患有肥大性关节炎、桡骨远端骨折、腕骨骨折兼脱位，可供治疗中参考。

2．肌电图 在近侧腕横纹正中神经部位，置一双极电极，测定拇对掌肌或拇短展肌处的运动纤维传导时间。正常短于5ms，在本症可长达20ms，可用于手术前后对比和腕关节以上正中神经疾患的鉴别诊断。

3．茚三酮试验 系出汗试验。以患手各指同压于茚三酮试纸，可发现正中神经分布的手指出汗减少（汗液遇茚三酮呈紫色，出汗多的，色泽较深）。

4．必要时需行MRI或CT 如怀疑有占位性病变时，需要做上述检查。

【诊断】 详细询问病史、职业、工种、做系统的神经系统检查，结合上述临床症状、体征与相关辅助检查进行全面综合分析，不难作出诊断。

【鉴别诊断】

1．颈肋 可有手部发麻或疼痛，但不局限于正中神经区，较多在患手尺侧，患者往往伴有血管症状，如手指发冷、发绀，桡动脉搏动较另一侧减弱，X线片示颈肋存在等，可资鉴别。

2．颈椎病、颈椎间盘突出症 由于神经根受压引起的麻木区不单在手指，前臂也有感觉减退区。运动、腱反射也出现某一神经根受压的变化。但屈腕试验与腕叩诊试验为阴性；可与头顶叩击、挤压试验相鉴别。

【治疗】

1．治疗原则 解除正中神经的压迫，恢复正中神经功能。如属继发性病变，则应针对原发疾病进行治疗。

2．治疗方法

（1）手法治疗：由于扭挫伤引起的本病，术者可用拇、示指腹或指尖按压、揉摩患者外关、阳溪、鱼际、合谷、劳宫及痛点等穴，然后将患手在轻度拔伸下，缓缓旋转、屈伸腕关节。后依次拔伸1、2、3、4指，以能发生弹响为佳。

（2）固定：经以上治疗后，根据病因、病情，选用贴体的夹板或铝板将前臂与腕部固定于中立位，可改善静脉回流、减轻滑膜水肿、缓解神经卡压，观察1～2周，如症状缓解可解除固定。

（3）练功：固定24h后疼痛见轻，在有外固定情况下练习各指伸屈活动，3～5d后练习腕伸屈及前臂旋转活动，使肌肉及肌腱在固定物中运动，防止失用性萎缩及粘连。

（4）药物

①消炎止痛药：双氯芬酸钠75mg，每日1次；塞来昔卜200mg每日1～2次。外涂双氯芬酸二胺乳剂等。

②神经营养药物：如维生素B1100mg，维生素B120．5mg肌注，每天1次；甲钴胺0．5mg口服，每日3次。

③中药：温经通络之中成药中可选用大小活络丸、筋骨痛消丸、骨筋胶囊等，外用万应膏、双柏散、八仙逍遥汤熏洗患手。中药汤剂可内服桃红四物汤合黄芪桂枝五物汤辨证加减。中药熏洗：川椒、山楂、五味子、红花、桃仁、川芎、当归、伸筋草、透骨草、川乌、草乌、乳香、没药、羌活、桑枝、威灵仙，上方煮水熏洗患部。

④封闭：曲安奈德40mg加2%利多卡因4ml或0．5%布比卡因5ml注射于腕横韧带内，每周1次，4～6次为1个疗程。

（5）针灸与针刀：针灸取阳溪、合谷、劳宫、大陵、阳谷外关透内关等穴。针刀做纵向剥离松解，使正中神经解除压迫（注意勿伤及正中神经），可配合封闭注射。一般1～2个疗程。

（6）物理治疗：可选择超短波透热或特定电磁波、低频温热电按摩、热振磁及中频电疗。

【手术链接】 如大鱼际肌萎缩（）以上，感觉消失，病程2年以上，肌电图显示潜伏期消失，经1～2个疗程非手术治疗无效者，可行腕横韧带切开正中神经松解术。

【预防保健】 患者平时要避免腕关节过度劳损和风寒侵袭，注意保暖，手及腕部抬高，适当休息，症状明显时局部外固定，保护腕关节于轻度背伸位1～2周，症状减轻时练习各手指伸屈、腕伸展及前臂旋转活动；进行手精细功能训练：如对指、侧捏、柱形持握、写字、握球以及捡乒乓球、玻璃球、豆子等；日常生活活动能力指导：如洗漱、进餐、更衣等，每日2～3次，每次20～30min，主动运动宜缓慢，被动运动不宜过猛，由轻到重，逐渐增加次数。

【研究进展】 近来电生理检查对于CTS的诊断、鉴别诊断、手术适应证的确定及治疗效果的评价均有重要价值。CTS电生理检查主要表现为正中神经腕远侧节段运动及感觉传导的选择性异常，而近侧节段相对正常。常规电生理检测包括：末端运动潜伏时（DML）测量、感觉传导速度检测、尺神经运动及感觉传导检查、针电极肌电图检查。

近来有研究者采用内镜行腕管松解术，目前广泛应用于临床的内镜腕管松解术设备有三种类型：①The Agee Inside Job型；②The Chow（Dynonics）型；③Okutsu USE型。与传统的切开手术相比，内镜松解术的优点是手术简单，时间短，患者乐于接受，术后疼痛及无力症状轻，手部功能恢复早，切口瘢痕小，外观美观等。但这种术式不能完全替代传统的开放式腕管松解术。