跗管综合征

跗管综合征（tarsal tunnel syndrome）又称踝管综合征（malleolur tunnel syndrome），是指胫后神经在跗管内受压所引起的一系列症状，跗管是指被屈肌支持带覆盖的跟骨与内踝之间纤维骨性隧道。通过隧道的组织从前到后排列有胫后肌腱，趾长屈肌腱，胫后动脉及其两条伴行静脉，胫后神经及其分支和长屈肌腱。

【病因病理】

1．解剖 跗管是由屈肌支持带，跟骨的内侧壁，距骨的后内侧面、胫骨远端后内侧，三角韧带和跟腱围成。跗管的纤维隔上有两片从内踝和屈肌支持带发出，形成分别包绕胫后肌腱和趾长屈肌腱的腱纤维鞘。长屈肌腱的腱纤维鞘，连于跟骨载距突后跟骨的内侧面，与屈肌支持带毫无关系。跗管内结构的排列同前述。胫后动静脉、胫后神经和长屈肌腱又按从内侧向外侧的次序排列。跗管事实上可分为前室、后浅室、后深室3个室，被纤维鞘分隔。前室内为胫后肌腱和趾长屈肌腱；后浅室内为胫后神经、胫后动静脉；后深室内为长屈肌腱。后浅室可视作真正的跗管，胫后神经的松解在后浅室。

胫后神经一般是在跗管上段，内踝水平处分为足内侧与足外侧神经。在跗管内，胫后神经末端和足底内侧神经起始端沿趾长屈肌腱和长屈肌腱之间前行，在跟骨载距突和距骨后突内侧结节的内侧明显变扁，该处跗管深度也最小，且其血管神经束的筋膜鞘又连于屈肌支持带和跟骨载距突以及距骨后突的内侧结节，这样就更加限制了跗管有限容积向外的扩展性，任何引起增加跗管内压力的因素，都可能直接或间接地压迫足底内侧神经起始端和胫后神经，整个终支分布区受累可能与此有关。跟神经（跟支）常在跗管上方分出。Horwitz（1983）观察了胫后神经和发出跟神经部位的变异情况后认为，终末支足底外侧神经始于内踝尖后上方1．3cm，而后马上发出跟内侧支。在跗管远端，足内侧神经、足神经及其第1分支分别进入展肌深筋膜深面的独立管道。覆盖足底内侧神经的纤维构成了展肌的起点，覆盖足底外侧神经的纤维即跖筋膜。这些纤维均出人附着于跟骨，它们的浅面（趾侧）即展肌。两个管道之间有起自长屈肌腱鞘或直接起自跟骨的纤维结构分隔。

2．病因 导致跗管综合征的原因是多种多样的，无论是管内还是管外的因素，只要使管内压力增高均可引起发病。一般认为跗管综合征最常见的起因是踝部外伤，如踝关节炎的患者亦可发生跗管综合征。类风湿关节炎的患者中，有15%的患者有周围神经炎，表现为胫后神经传导速度减慢，5%的患者可见到足底内、外侧神经的潜伏期延长。区域性游走性骨质疏松症及高脂血症也可伴发跗管综合征，跗管内产生腱鞘囊肿、滑膜炎、瘢痕组织、距骨内侧结节的外生骨疣，增厚变紧的屈肌支持带等也是常见的病因。早期的胶原性血管、迷走的肌肉、距骨与跗骨之间异常的纤维连续也可引起跗管综合征的发生。扁平足也是跗管综合征的原因之一，由于足弓塌陷，足前部外展、外翻，自身重力线移向足内侧，促使距骨外旋及跟骨外翻。距骨下关节内侧突出的部分即跟棘球，便明显突向跗管中部，正对胫后神经或足底内侧神经，使内腔呈哑铃状或梭形跗管变为新月形，跗管容积减小，压力增加，胫神经受压而产生症状。无扁平足的患者中，术中发生跟棘球过大而引起胫后神经卡压，这些患者的X线摄片并无骨刺可见。胫后静脉曲张可能与跗管综合征有关。在田径运动员中，足部经常性外翻可能是常见的诱因。还有一类患者原因不明，属于特发性，术中探查可无任何发现。

【临床表现】 疼痛或感觉异常，如针刺感、烧灼感、麻木等是跗管综合征患者的主要症状，一般存在于踝内侧及足底，并可见向足趾或近侧腓肠肌区放射。症状可以在行走站立或夜间加重，休息及抬高患肢时可以减轻，真正的夜间痛或麻木是少见的，患者也可能主诉有局部的肿胀，特别是那些有过外伤或肿瘤的患者，部分患者会提及足部痉挛或足趾卷缩，但很少有足部乏力的主诉。偶尔症状主要发生在足跟部，提示跟支受压，此时表现与跟骨骨刺症相似。个别患者可有足趾血循环障碍的表现，主要为足中疼痛、麻木发凉，1～4趾跖侧皮肤颜色暗，皮温低于健侧，会误诊为血管闭塞性脉管炎。

体检时应当自膝后至踝后仔细地触诊胫后神经全程，然后再沿其各个分支，包括前足的趾神经，细心检查。跗管综合征患者体征较少，Tinel征阳性有时几乎是惟一的阳性体征。一般引出Tinel征阳性的部位是在胫后神经进入屈肌支持带的下方，或者足内侧外侧神经进入各自的管道口处。足底内侧神经的Tinel征放射到趾，而足底外侧神经放射到小趾。有些患者在足内侧或全足底发现感觉轻度丧失，刺痛减退。跟内侧刺痛减退提示跟神经受压可能。

患者内踝下方的疼痛，在屈伸踝关节时加重，尤以背屈时更明显，此为重要体征之一。检查时应注意跗管部是否有肿块存在。对于某些跗管部的肿块，站立可引起明显疼痛，并向足底部放射，此称valliex征。有些患者亦有血管受压的体征，术前检查可见患侧足底皮温明显低于健侧，有足冷等主诉，术后皮温明显增高。或者伴有自主神经功能紊乱的现象，足趾皮肤发亮，汗毛脱落，少汗。另外还要注意是否有扁平足等表现。

【辅助检查】

1．X线 在踝关节正位片上可见到跟棘球（距骨下关节内侧突出的部分）上骨刺增生，严重者呈鸟嘴形或距骨内侧骨质增生，与内踝尖相碰。应注意有无扁平足或副舟骨存在，因两者可与本症同时存在。

2．肌电图 常有阳性表现，如运动纤维传导速度下降，潜伏期延长，胫后神经及其分支所支配肌失神经电位等。

3．超声 如跗管周围有占位性病变者，应行B超检查以了解肿块情况。

4．CT或MRI 非常规检查，由于价格昂贵，必要时采用。

【诊断】 跗管综合征的诊断主要依靠仔细地采集病史和彻底地检查，再参考肌电图诊断及X线片等辅助检查。电生理诊断阴性不能除外本症的可能。临床诊断依据是：①足底感觉减退或消失；②Tinel征阳性；③内踝后方可触及梭形肿块或小结节；④足底肌群萎缩；⑤自主神经营养功能改变，如皮肤干燥发亮，不出汗，皮肤温度低甚至溃疡；⑥止血带试验阳性；⑦肌电图可显示胫后神经及其分支感觉传导功能障碍及所支配的肌肉失神经电位；⑧X线摄片可显示踝关节周围陈旧性骨折，如跟骨与距骨的骨赘增生等。

【鉴别诊断】

1．跖筋膜炎 该病与跗管综合征在临床有相似之处，但前者受影响的主要是筋膜，故无感觉，运动方面的障碍，其肌电图检查和Tinel征阳性均为阴性，故可与本病相鉴别。

2．末梢神经炎 两病都有足末端的感觉障碍，但前者常累及整个足的末端，且呈对称发病，与本病还是有区别，并且其Tinel征亦为阴性，X线也无异常表现。

【治疗】

1．治疗原则 解除胫后神经的压迫，恢复胫后神经的功能是本病的治疗原则，如为继发性跗管综合征，则应积极治疗原发病。

2．治疗方法

（1）一般措施：避免会加重症状的有关活动，如过分跖屈踝关节。穿着保护性长袜，或穿着足跟底内侧楔形垫的鞋子，也可使用妥贴的弧形支具或马镫状的固定支具来固定踝关节。

（2）物理治疗：可选用红外线、超短波、磁疗、中频电刺激等方法。

（3）药物治疗：抗炎止痛药，如双氯芬酸75mg口服，每日1次或双氯芬酸钠（扶他林）75mg口服，每日1次或塞来昔布0．2g口服，每日1～2次等可选择使用；外用双氯芬酸二乙胺（扶他林乳剂）或辣椒碱软膏等。神经营养药物：如维生素B1100mg加维生素B120．5mg肌内注射，每日1次，10d为1个疗程或甲钴胺0．5mg口服，每日3次，每次1粒等。

（4）封闭治疗：曲安奈德20mg加2%利多卡因5ml，回抽无血液后注射于跗管内，每周1次，3～5次为1个疗程。

（5）中药治疗：温经通络之中成药，如大小活络丸、筋骨痛消丸、骨筋胶囊等，外用万应膏、双柏散、八仙逍遥汤熏洗患足等。辨证使用中药汤剂：内服桃红四物汤合黄芪桂枝五物汤辨证加减。

（6）针灸治疗：辨证取穴，可加电针。

【手术链接】

1．手术指征 诊断明确，经过2个疗程以上的非手术治疗无效者；跗管周围有相关占位性病变者；X线示有明显骨性卡压者。

2．手术方法 切口起自屈肌支持带之近侧，经内踝与跟骨间弯向足底部，在跗管上方暴露胫后神经及胫后动脉，切开屈肌支持带，清除神经周围脂肪，切除卡压物，松解胫后神经。如神经干呈条索状，应做神经内松解。

【预防保健】 本病重在预防，平时防止发生足踝扭伤及踝关节骨折，患病后穿合适的鞋，并适当防寒保暖。

（余伟吉）