椎弓上、下关节突之间的部分称为峡部，椎弓峡部骨质连续性中断者称为峡部不连或峡部裂。若双侧峡部不连，则将整个脊椎分成二个部分：一部分包括椎体、椎弓根、横突和上关节突；另一部分包括椎板、棘突和下关节突。椎体间因骨性连接异常而发现上位椎体在下位椎体上面滑移者称为脊椎滑脱症。峡部不连乃脊椎滑脱的前期病变，但双侧峡部不连不一定都伴有脊椎滑脱，若双侧峡部断裂之后，椎体、椎弓根及上关节突和横突在下位椎体上面向前滑移者称为峡部不连性脊椎滑脱症，又称真性滑脱。此外，临床上将无峡部不连而因脊椎骨性关节炎所致的脊椎滑脱者称为退变性脊椎滑脱症，又称假性滑脱。
【流行病学】 椎弓峡部不连多为双侧性，但也可发生于一侧，其出现率一般占成人的5%左右，约45%的峡部不连病例有滑脱。患者多在30～40岁以上，许多人认为发病与年龄有关，年龄愈大发病率愈高，男性较女性为多见。好发部位以第5腰椎最多，约占所有不连病例的86%，第4腰椎次之，约占9%，是一个引起慢性腰腿痛的常见的疾病。
【病因病理】
1．腰椎弓峡部不连的病因病理 腰椎弓峡部不连的重要病理特征是腰椎弓峡部缺损或断裂，产生不连的原因，一种是认为系腰椎弓峡部有先天性缺损或结构薄弱，另一种认为系急性外伤致峡部断裂，第三种认为系属于一种应力性疲劳骨折。目前多数学者认为本症是在先天性发育不良的基础上，受到慢性劳损而产生的一种应力性疲劳骨折。
2．腰椎滑脱症的病因病理 腰椎滑脱症是指椎体向前滑脱，个别也有向后滑脱，椎体滑脱是因峡部不连而致，最常见的部位是腰骶部。因腰椎有正常生理前凸、骶骨有生理后凸，两个弧形在腰5骶1处连接，该处成为一转折点，称骶骨角。躯干的重力加在骶骨角上，有一向前的分力，形成腰骶间的剪力，使腰5和腰4有向前滑脱的趋势。正常的上椎体的下关节突与下椎体的上关节突相互交锁，防止脊柱向前滑动。如双侧椎弓峡部不连，腰椎失去了正常的稳定，即使轻度的外伤，或积累性劳损，也可使腰椎的椎体连同以上的脊柱向前滑脱移位。这种滑脱可压迫硬脊膜、马尾或神经根，而产生腰痛或腰腿痛。
3．分度 临床上根据椎体移位的程度，腰椎滑脱分为4度。将滑脱椎体下面的椎体上缘自后向前分成4段，滑脱椎体后缘前移至第几段则称为几度滑脱（图16-20）。
图16-20 腰椎滑脱分度
4．中医理论 祖国医学无此病名，应归入“腰痛”或“腰腿痛”的范畴，其病因病机有肾精不足、发育不良，劳伤过度、肾气不固。
【临床表现】 腰椎滑脱症的主要症状是慢性腰痛，有时疼痛放射到骶髂部，甚至可放射到下肢，站立或弯腰时疼痛加重，卧床减轻。极少数重症患者可有马尾神经受压，下肢乏力，感觉改变和大小便障碍。峡部不连而无滑脱者，有时无症状，有的出现较轻的腰痛。
检查时下腰段有前突增加或呈保护性强直，有滑脱或前突重者腰骶交界处可出现凹陷或横纹。滑脱棘突有压痛，重压、叩打腰骶部可引起腰及双侧坐骨神经痛，腰部活动受限，部分患者双侧直腿抬高试验及直腿抬高踝背屈试验均为阳性，并有神经根功能障碍表现。个别患者骶尾部可有鞍状麻木区及泌尿生殖功能障碍。
【辅助检查】
1．X线检查 摄下腰椎正、侧位X线片（图16-21，图16-22），可观察脊椎滑脱的程度。无明显滑脱者可见峡部有裂隙，有时正、侧位X线片难于看到峡部崩裂，则可摄下腰和骶部斜位片（图16-23），正常脊椎斜位投影呈猎狗状，狗头表示同侧的横突，狗耳为上关节突，狗眼为椎弓根的纵切面，狗颈为峡部，前后腿为同侧和对侧的下关节突，狗身为椎板，狗尾为棘突。当峡部崩裂时，狗颈可见一密度减低之阴影，宽度0．2～0．5cm，部分病例有边缘硬化或骨质增生表现。有腰椎滑脱者，下腰部X线侧位片可更清楚地了解脊椎滑脱的程度。
2．CT检查 对椎弓根峡部不连的诊断率高，在CT片相应层图腰椎左、右斜位面上可见椎弓根峡部断裂，并可显示侧隐窝狭窄及神经根受压片显示第5腰椎峡部不连情况。连同上、下椎间隙一起检查，可显示脊柱滑脱处神经根受压情况，以及是否合并椎间盘突出。
图16-21 腰椎弓峡部不连正位X线片
图16-22 腰椎弓峡部不连侧位X线片
3．MRI检查 可获得脊柱的三维全貌结构，观察椎管内外的解剖状态有无变异。矢状面可显示椎体移位和椎弓根峡部不连处软组织影像，横断面显示与CT相同，但不如CT清楚。
图16-23 腰椎弓峡部不连斜位X线片
【诊断】
1．诊断依据
（1）常在青春期被发现，部分有外伤史。
（2）慢性下腰痛，活动后加重，休息后减轻常为持续性疼痛，可向臀部放射。
（3）患椎棘突压痛，腰后伸痛，腰活动常不受限，还可见站力位腰前凸增加，局部压痛明显，合并神经根及马尾神经受压者可出现受累神经支配区的感觉、肌力、腱反射改变。
（4）腰椎正侧位、双斜位X线片可明确峡部裂及滑脱程度。CT及MRI检查有重要的诊断意义。
2．诊断标准 多见有腰部酸痛，臀部及大腿后痛，有时可放射到小腿、足部，也可有间歇性跛行等，滑脱严重典型的可见腰部前凸、臀部后凸、腹部下垂及腰部变短的特殊外观，局部有压痛和叩痛，神经根性症状者可有下肢神经体征；完整的X线摄片可明确滑脱的诊断、性质和程度；CT、MRI检查可明确滑脱的性质，并了解椎管内的受压情况。
【治疗】
1．治疗原则与方案
（1）治疗原则：一般腰椎峡部不连症状轻微，或虽有腰椎滑脱，但程度较轻，症状不明显；或急性外伤所致者，均宜采用非手术治疗。
（2）治疗方案
①基本治疗：休息＋按摩＋练功＋药物。
②对症治疗：封闭＋手术。
2．治疗方法
（1）手法
①按摩手法：推理骶竖肌法：患者俯卧位，两下肢伸直，术者立于其左侧，用两手掌或大鱼际，自上而下地反复推理腰部的竖棘肌，直至骶骨背面或臀部的股骨大转子附近，并以两手拇指分别点按两侧志室穴和腰眼穴。
腰部牵引法：患者俯卧，两手紧抱床头，术者立于床尾，两手分别握住其两下肢的踝部，沿纵轴方向进行对抗牵引。
腰部屈曲滚摇法：患者仰卧，两髋膝屈曲，使膝尽量靠近腹部。术者一手扶两膝部，一手扶两踝部，使腰部过度屈曲，再将双下肢用力牵拉伸直。
②旋转手法：可采用坐姿旋转复位手法，术者拇指拨动偏歪的棘突，向对侧方向用力顶压，另一手从患侧腋下绕过，手掌按压颈背部，两手做腰部前屈旋转活动，拨正偏歪的棘突，有时症状和体征可即刻减轻。
③卧位复位法：对于急性腰椎滑脱症患者，或滑脱不久的年幼患者，可在硬膜外麻下试行复位。患者仰卧，腰部悬空，双髋双膝屈曲90°，分别在小腿后上侧及腹部悬挂重物，利用躯干下压的重力将向前移位的腰椎复位。
（2）固定方法：急性外伤性腰椎滑脱，或年幼的腰椎弓崩裂患者，经手法复位满意后，可施行双侧石膏裤固定。有腰椎滑脱复位者，两髋应保持屈曲90°位置，以维持腰椎屈曲位。症状轻度的患者，可用宽腰带或腰围固定以加强下腰的稳定性。
（3）练功疗法：注意加强腹肌肌力的锻炼，要注意防止腰过伸活动。
（4）中药：血瘀气滞证用身痛逐瘀汤，可酌加杜仲、续断，细辛等药；风寒湿阻证用桂枝附子汤，或用加味二妙散；肝肾亏虚证，阳虚者用右归丸、青蛾九，阴虚者用左归饮、大补阴丸。可外贴狗皮膏药或活血舒筋的药膏。
（5）其他治疗
①针刺疗法：取阿是穴、肾俞、命门、委中、昆仑等穴，每日或隔日1次，10次为1个疗程。
②封闭疗法：可用于疼痛重者，取俯卧位，在滑脱之棘突旁开1～2cm处，垂直进针，深度达椎板，注入0．5%普鲁卡因5～10ml，每周1次，3次为1个疗程。
③理疗：可用红外线、超短波或中药离子导入进行治疗。
【手术链接】 手术适应证：滑脱明显，滑脱程度＞30%～50%，滑脱角＞45°，腰骶区有明显后凸畸形，腰骶段脊柱失稳者。或有持续性腰痛，影响正常活动和生活，有神经根或马尾受压的症状和体征，经非手术治疗不能减轻症状者，可施行手术治疗。手术的目的：主要是加强脊柱的稳定，解除神经根或马尾的压迫。常用的手术方法有：
1．原位融合术 包括椎弓根峡部不连修复术；腰骶部后外侧横突间植骨融合术；经前路滑脱部之椎间盘摘除；嵌入大块自体髂骨融合术。
2．复位加融合手术 包括闭合复位石膏固定，开放复位与固定术，同时行椎间融合。
【预防保健】
1．有类似症状者，定期健康体检。
2．外伤患者及时治疗。
3．严格按照各项指导及时间限制进行活动，严禁过早活动。
4．不宜负重活动。
5．不宜重手法按摩及重磅牵引。
【研究进展】 孙建民认为腰椎滑脱症的常见病因是椎弓不连或称峡部裂。在Colonnade临床随访中发现，约1．25%腰背痛患者是腰椎滑脱引起的，而X线平片证实为腰椎滑脱症者，仅约50%出现症状，且大多数可经非手术治疗缓解．最终只有10%患者需手术治疗。手术指征为：①持续性腰背部疼痛，经非手术治疗不缓解；②伴发持续神经根压迫症状或椎管狭窄症状；③严重腰椎滑脱；④X线片证实滑脱进展。手术的主要目的是缓解疼痛，稳定脊柱。
陈风军、陈欣通过腰椎滑脱症的非手术治疗40例分析，探讨小针刀配合屈髋按压复位手法治疗腰椎滑脱症的临床疗效。方法：对初入院患者痛麻严重，应先控制症状，应用手法治疗、中药离子导入、温针、骶管注药、腰部牵引等处理，7～10d症状缓解。然后再施以小针刀松解棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带、横突间肌，最后施屈髋按压复位手法使腰椎滑脱复位。结果：40例腰滑症中痊愈28例（70%）、良好10例（25%）、无效2例（5%），总有效率95%。结论小针刀配合屈髋按压复位手法是治疗腰椎滑脱症的一种有效、安全、方便的方法。
（周长征 徐攀峰）
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