段抬高急性心肌梗死的急救药物治疗

一、抗缺血治疗

（一）硝酸酯类

【药物种类、用法用量】 基本同非ST抬高急性心肌梗死的治疗。

【用药心得】

（1）静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至症状减轻或出现不良反应；可加入极化液。

（2）多采用短期持续滴注（24～48h），以避免耐药现象。

【注意事项】 收缩压＜90mmHg或下壁伴右室心肌梗死时，慎用硝酸酯。

（二）β-阻滞药

【药物种类】 同非ST抬高急性心肌梗死的治疗，在急性心肌梗死患者中主要使用心脏选择性的β阻滞药（阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）。

【用法用量】 常用药物的用法用量如下：

（1）美托洛尔，常用剂量25～50mg，2～3／d。

（2）阿替洛尔，常用剂量25～50mg，2／d。

（3）比索洛尔，常用剂量5～15mg，1／d。

（4）卡维地洛，常用剂量5～10mg，2／d。

【用药心得】

（1）心肌梗死合并心率增快、血压升高者效果好。

（2）无禁忌证患者应尽早常规使用，一般从小剂量开始24～48h调整1次剂量，使心率降至60／min以下，（60～50／min）。

【注意事项】

（1）应首选具有心脏选择性的β阻滞药（阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛），可减少心脏性事件及AMI发生率。

（2）急性心肌梗死时应用β阻滞药的目的在于：早期用药可以限制梗死范围及降低病死率；长期用药可以降低再梗死率及远期病死率。

（3）注意用药禁忌证：心动过缓（＜60／min）、收缩压＜100mmHg、严重房室传导阻滞、急性左心衰竭、支气管哮喘。

（三）钙拮抗药

【药物种类】 主要选用非双氢吡啶类，如维拉帕米、地尔硫。

【用法用量】

（1）维拉帕米，口服：40～80mg，3～4／d；静脉注射：5～10mg，缓慢注射。

（2）地尔硫，口服：30～60mg，3～4／d；静脉应用：5～10mg，缓慢注射，随之5～15μg／（kg·min），持续24～48h。

【用药心得】

（1）静脉用药过程中应密切观察心率、血压变化，如心率低于55／min，应减少或停用。

（2）地尔硫、维拉帕米可用于逆转急性心肌梗死行介入治疗时出现的冠脉痉挛，并于介入治疗后预防冠脉痉挛。

【注意事项】

（1）地尔硫在急性心肌梗死早期只用于不适于或禁忌使用β阻滞药的心肌梗死患者，以改善心肌缺血和控制房颤患者的快速心室率，但患者应该没有明显的充血性心力衰竭症状或房室传导阻滞。

（2）地尔硫、维拉帕米可用于AMI后心功能正常的患者。

（3）短效双氢吡啶反射引起心率增加，儿茶酚胺分泌增加，血压波动大，加重心肌缺血，增加MI或病死率风险，禁用于急性心肌梗死。

（4）与β阻滞药合用须谨慎。

（5）AMI合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓或低血压（≤90mmHg）者禁用。

二、抗血小板治疗

（一）阿司匹林

【用法用量】

（1）急性心肌梗死急性期300mg／d，3d后改为小剂量75～150mg／d。

（2）急性心肌梗死直接PCI前顿服300mg，PCI后100mg／d长期服用。

【注意事项】

（1）对于阿司匹林禁忌或存在变态反应者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代。

（2）注意阿司匹林的不良反应。

（3）阿司匹林应用禁忌：胃及十二指肠溃疡、维生素K缺乏、血友病、血小板减少。

（二）ADP受体拮抗药（抑制ADP介导的血小板聚集）

【药物种类】 ①噻氯匹定；②氯吡格雷。

【用法用量】

（1）噻氯匹定（抵克力得）：0．25，2／d→1／d。

（2）氯吡格雷：75～150mg，1／d；PCI前顿服300mg。

【用药心得】

（1）由于噻氯匹定起效慢，不良反应较大，现多主张在急性心肌梗死急性期使用氯吡格雷。

（2）PCI前使用氯吡格雷。

（3）阿司匹林与噻氯匹定或氯吡格雷联合应用对于支架安置术患者具有协同作用。

【注意事项】

（1）噻氯匹定的主要不良反应是中性粒细胞及血小板减少，应用时须注意经常检查血象，一旦出现上述不良反应应立即停药。

（2）氯吡格雷口服起效快，2h可达峰值血浓度，急性心肌梗死急性期或PCI前常规使用。由于氯吡格雷不良反应较小，一般不会引起血小板减少等严重不良反应，故可长期服用。

（3）使用过程中注意出血并发症。

三、抗凝血酶治疗

【药物种类】

（1）普通肝素。

（2）低分子肝素：种类有依诺肝素（Enoxaparin，克赛）、达肝素（Dalteparin，法安明）、速避凝（Nadroparin）、速避林（Fraxiparin）。

【用法用量】

1．普通肝素

（1）溶栓的辅助治疗：尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂，溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后6h开始测定活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）或ACT，待APTT恢复到对照时间2倍以内时（约70s）开始给予皮下肝素治疗。

rt-PA为选择性溶栓药，半衰期短。溶栓前先静脉注射肝素5 000U冲击量，继之以1 000U／h维持静脉滴注48h，根据APTT或ACT调整肝素剂量（方法同尿液酶）。48h后改用皮下肝素7 500U，2／d，治疗2～3d。

（2）PCI后未联用GPⅡb／Ⅲa抑制药时，建议肝素剂量为60～100U／kg，靶ACT250～350s（HemoTec法）或300～350s（Hemachron法）；联合使用GPⅡb／Ⅲa抑制药时，靶ACT为200～250s。

2．低分子肝素（速避凝、克赛、法安明、低分子肝素钙） 0．4ml腹壁皮下注射，2／d。

【用药心得】

（1）静脉肝素常用于溶栓的辅助治疗和PCI后抗凝治疗，使用时应特别注意监测APTT调整剂量。

（2）低分子肝素在抗凝治疗方面临床效果与静脉肝素相当，且无须血凝监测，停药无反跳，使用方便，可取代静脉用普通肝素。

【注意事项】

（1）静脉肝素时应特别注意监测APTT调整剂量。

（2）如果肝素过量发生危及生命的出血，可静脉给予鱼精蛋白钠盐，从而快速逆转肝素的作用，一般而言，1ml鱼精蛋白可中和100U肝素。

四、转换酶抑制药

【药物种类】 ①卡托普利；②依那普利；③培多普利；④赖诺普利。

【用法用量】

（1）卡托普利：常用剂量为75mg／d，开始采用小剂量6．25～12．5mg，3／d，4～6周后无并发症和左心室功能障碍的证据，停用ACEI类药物。

（2）依那普利：开始剂量2．5mg，2／d，后逐渐增加至5～10mg，2／d，口服。

（3）培多普利：开始剂量1～2mg／d，后逐渐增加至4～8mg／d，口服。

（4）赖诺普利：开始剂量2．5～5mg，2／d，口服。

【用药心得】

（1）AMI后ACEI类药物治疗原则是从小剂量开始，逐渐增加至患者能耐受的剂量，避免发生低血压不良反应。

（2）AMI急性期首选卡托普利，其半衰期短，出现不良反应停药后消失较快。

【注意事项】

（1）AMI患者早期应用ACEI类药物可以降低病死率、逆转心室重构。

（2）建议入院的AMI患者如果无明显禁忌证（收缩压＜100mmHg，肾功能衰竭，双侧肾动脉狭窄，对ACEI过敏）应在发病24h内早期使用。

五、溶栓治疗

【药物种类】

1．第一代溶栓药物

（1）链激酶（SK）对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高。SK为异种蛋白，可引起变态反应，避免再次应用链激酶。

（2）尿激酶（UK）对纤维蛋白无选择性。无抗原性和变态反应。

2．第二代溶栓药物 人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶），主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身性纤溶活性影响较小。该药半衰期短，需要同时使用肝素，但无抗原性，是临床应用最广泛的溶栓药物。

3．第三代溶栓药物 溶栓治疗的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用更方便。已用于临床的t-PA的突变体有瑞替普酶（r-PA），兰替普酶（n-PA）和替耐普酶（TNK-tPA）等。

【用法用量】

（1）尿激酶150万U（2．2万U／kg）溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖液中，30～60min内静脉滴注，溶栓结束12h皮下注射普通肝素7 500U或低分子肝素，共3～5d。

（2）链激酶150万U，30～60min静脉滴注。

（3）阿替普酶两种给药方案

①全量加速给药方法：100mg溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖液中。15mg，2min静脉推注；其后50mg，30min；35mg，60min静脉滴注。

②半量给药：50mg溶于50ml生理盐水或5%葡萄糖液中，静脉注射8mg，其后42mg，90min静脉滴注。溶栓前静脉推注负荷剂量普通肝素超过60U／kg（不超过4 000U），随后静脉注射12U／kg，调整APTT至50～70s。

（4）瑞替普酶10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，静脉注射＞2min，30min后重复上述剂量。同阿替普酶。

【用药心得】

（1）尿激酶、链激酶对纤维蛋白无选择性，易引起全身的出血不良反应。

（2）rt-PA半衰期短，需要同时使用肝素。

【适应证】 溶栓适应证：症状出现12h内ST段抬高型心肌梗死。对发病≤3h而且不能及时进行导管治疗或不具备及时进行介入治疗的条件（就诊-球囊开通与就诊-溶栓时间相差超过1h、就诊-球囊开通时间超过90min）的患者，首选溶栓。

【禁忌证】

1．溶栓治疗的绝对禁忌证

（1）既往脑出血病史。

（2）脑血管结构异常（如动静脉畸形等），颅内恶性肿瘤（原发或转移）。

（3）3个月内的缺血性脑卒中（不包括3h内的缺血性脑卒中）。

（4）可疑主动脉夹层。

（5）活动性出血，或者出血素质（包括月经来潮）。

（6）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。

2．溶栓治疗的相对禁忌证

（1）慢性、严重、没有得到良好控制的高血压；或目前血压严重控制不良（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg）。

（2）超过3个月的缺血性脑卒中、痴呆或者已知的其他颅内病变。

（3）创伤（3周内）或者持续＞20min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。

（4）近期（2～4周）肠道出血。

（5）不能压迫的血管穿刺。

（6）链激酶：曾经有用药史（＞5d前），或者既往有过敏史。

（7）妊娠。

（8）活动性消化系统溃疡。

（9）目前正应用抗凝药：国际标准比（INR）水平越高，出血风险越大。

（10）≥75岁患者首选介入，选择溶栓时剂量酌情考虑减量。

【疗效评估】

（1）治疗后60～90minST段抬高至少降低50%。

（2）心肌损伤标记物的峰值前移，血清CK-MB酶峰提前到发病12～18h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内。

（3）患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但是症状不典型的患者很难判断。

（4）溶栓治疗后的2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。

（5）冠状动脉造影：TIMI 2级或3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”。

临床判断溶栓治疗失败，可以进行补救性PCI。

六、镇痛治疗

【药物分类】 吗啡、哌替啶。

【用法用量】

（1）吗啡：2～3mg稀释后静脉缓慢注射；5mg肌内注射。

（2）哌替啶50～100mg，肌内注射。

【用药心得】 吗啡静脉注射镇痛效果较好，同时还有扩张血管、改善心功能的作用，在心肌梗死镇痛时应用较多。

【注意事项】

（1）吗啡静脉应用时要注意监测呼吸频率和氧饱和度，备用纳洛酮拮抗可能出现的呼吸抑制，必要时行辅助通气。

（2）吗啡、哌替啶都具有强烈的成瘾性，应按麻醉药品管理条例控制使用。