新生儿围手术期

一、新生儿围手术期代谢特点

新生儿的各项生理功能在产后发生显著政变。包括心肺功能调整、细胞内外津液的转移、肾脏调节、经肺和皮肤的不显性水分丢失等。新生儿体内营养储备少，早产新生儿则更少，同时又有代谢率高、生长速度快和需自身经肠道摄取营养等特点。诸多器官、组织的发育和功能尚不成熟，尚未完全适应环境，疾病引起的体液和电解质紊乱等内环境变化，再加上手术创伤，使幼小的机体常处于应激状态，由此常引起呼吸、循环、代谢、免疫及营养物质的合成和利用受抑制等多种改变。由于检测手段不够敏感、取血量受限及连续观察的某些困难，至今对上述变化的了解仍然很少，但初步认识到外科手术创伤和感染引起的应激反应可导致神经内分泌变化。造成胰岛素抵抗（表现为高血糖）、蛋白质分解和机体组织耗竭等高分解代谢状态。这些改变与白细胞介素1和6、肿瘤坏死因子等细胞因子的产生均有关。有研究证明新生儿对疼痛反射神经通道已在妊娠20周时发育完成，其密度已等同于成人，且已具有对刺激的反应能力，表现为儿茶酚胺和脑啡肽水平升高，从而调节激素对手术应激的反应，以提供足够能量满足代谢要求和术后合成组织所需。另有研究证实术后减轻疼痛可减少新生儿氨的丢失，并缩短术后恢复期。

外科新生儿因疾病引起摄入奶量少导致的营养缺乏和因手术创伤及围手术期感染所致的营养代谢改变可同时存在。有学者观察到新生儿经历较大腹部手术后耗氧量反而较低，认为这可能与摄入量减少对机体的影响大于手术应激的影响有关。近来有多家机构研究表明外科危重新生儿的术后静息能量消耗与一般术后组分别为（55±20）kcal/（kg·d）和（53±51）kcal/（kg·d）（P＝0．83），两组间差异无显著意义。研究者们对外科新生儿的静息能量消耗值不因代谢性应激而反应性增高的解释是：可能是新生儿用于活动及生长的能量转用于应激了。并不需要热量过度供应，这样反而会使CO2蓄积，导致脂肪肝及净蛋白分解反常地增高。上海新华医院对无术后并发症的新生儿静息能量消耗进行了观察，术前为（43．7±4．27）kcal/（kg·d），术后1～6d平均为（45．46±9．68）kcal/（kg·d），说明了同样的道理。

二、围手术期液体疗法

1．目的　新生儿脱水依不同分类方法可分为急性或慢性。低张、等张或高张性及轻、中或重度。治疗与病种、病情、日龄及环境条件有关。为平稳度过新生儿围手术期，液体疗法的目的有二：①纠正水和电解质紊乱，即维持足够的血容量、血浆电解质成分稳定、血浆渗透浓度正常和酸碱平衡。②减轻或预防手术期营养不良、早日恢复正常的营养代谢，从而减少和减轻术后并发症和降低病死率。

2．纠正水和电解质紊乱　新生儿体液总量占体重的80%。细胞外液占45%，患外科疾病的新生儿易发生脱水和低钠（120mmol/L左右）、即低张性脱水，胃肠液丢失或胆瘘易造成低钾，但严重感染、组织创伤、缺氧和酸中毒时钾容易升高，初生10d内新生儿血钾会自然偏高，因生长发育所需，应随时注意新生儿钙和磷的补充。

（1）术前。①轻度低张性脱水：用2∶1液（2份生理盐水和1份1．4%碳酸氢钠）加等量的5%～10%葡萄糖溶液，按30～50ml/kg，先于1～2h内静脉滴入。

②中度和重度低张性脱水：应先静滴（0．5～1h内）2∶1液或生理盐水20ml/kg。再根据血生化或血气分析结果调整含钠液的补充量，以使血清钠达到130mmo1/L。继之用4∶1液（4份5%～10%葡萄糖和1份生理盐水）30～50ml/kg。再根据实验室检查和诊断酌情继续补充。经过3～5h准备，临床生命体征基本平稳后即可手术。有明显急性贫血或是失血性休克时，当即补充新鲜全血，血红蛋白回升至80～100g/L、生命体征基本平稳时即应抓紧时间手术。

③慢性脱水：如肥厚性幽门狭窄伴轻度代谢性碱中毒时，除每日生理需要量外，可使用生理盐水50～100ml缓慢静脉点滴额外补充即可。切忌快速补给定量含钠液，试图一次性补足慢性低钠脱水状态可造成急性心力衰竭。

④有些疾病，如横膈疝、食管闭锁、肺囊肿等经胸或胸膜外手术者，因术前患儿多已合并肺炎，往往无脱水，故术前一般不需特殊补液，术后早期还需限制入量。

（2）术中：在同时进行体温、呼吸、脉搏、血压甚至血气分析等监测条件下由麻醉师根据手术情况具体掌握输液种类和速度，一般每小时6～8ml/kg，手术进行中可略增快至8～10ml/kg，以葡萄糖为主，如用4∶1液。术中失血时，应及时等量并稍多补给新鲜全血，防止输血前后加入过多生理盐水。大量腹水或腹腔渗液排出时血压可能下降，应加快补液。手术时间在2h左右者，术中可不监测尿量，因为留置尿管会增加感染的机会。

（3）术后

①小型手术：如会阴肛门成形术、腹股沟斜疝疝囊高位结扎术、赘生物切除术等，术毕麻醉清醒后3～4h之内继续手术中静脉滴注的4∶1液，但需加入抗生素。术后当天70～80ml/kg静脉补液，4～6h后可试行饮水，不吐则可以进奶，术后次日常无需补液。②中型手术：如巨大淋巴管切除术、肠旋转不良时Ladd手术、肠切除吻合术、中小型脐膨出修补术等，术后反应稍大，尤其腹部手术后肠麻痹致腹胀，需禁食3～4d，并胃肠减压，此期间每日生理需要量按70～100ml/kg，逐日加量补给4∶1液，术后1～2d内不应给钾，术后第3日起每日可补100ml/kg补充含0．15%氯化钾4∶1液。又称维持液。早产婴视病情需要可补充这100～120ml/（kg·d）。③大型手术：胸部手术如食管吻合术、肺囊肿切除术、右横膈疝修补术等；腹部手术如大型脐膨出修补术、巨结肠根治术、胆道闭锁肝门肠吻合术、后矢状入路肛门直肠成形术等。如术后应激反应较明显，或影响呼吸，常需胃肠减压数日，尤需注意水和电解质平衡。胸部手术后宜稍限制入量，每日补给生理需要量，仅4∶1液70～80ml/kg。3～4d后根据体温、呼吸功能、血气分析结果增至每日维持液100ml/kg静脉滴入。腹部手术后当日按50～70ml/kg补充4∶1液，1～2d后每日补充生理需要量增至100～120ml/kg。此外，还应根据晨间开医嘱时的脱水程度和性质补充累积丢失量，一般可用2∶1液或5%葡萄糖生理盐水30～50ml/kg，还需参考前1天体液丢失情况，估计未来24h内可能的损失量，即继续丢失量，预先达到补给，如胃肠减压用3∶1液（3份生理盐水和1份0．15%氯化钾）、腹腔渗出液用2∶1液、严重腹泻用改良Darrow液或3∶1液中的氯化钾增至0．3%后分别等量补给。注意，除累积丢失液可单独较先、较快补给外，生理需要量和继续丢失量的液体均应于24h内分批静脉滴入。

新生儿围手术期纠正水和电解质紊乱应随时结合患儿情况（日龄、病种和严重度，手术日和手术方式，有无高热、出汗、使用暖箱，环境湿度，是否人工呼吸及心脏功能等），并参考动态的血生化和血气分析结果调整输液速度和种类。开始阶段补液量及钠、钾、碱性液量宜根据实验室检查结果计算，并稍偏少补给，因为不应忽视机体自身的调节能力。

3．营养支持　在新生儿围手术期液体疗法的重要目的是争取部分改善已存在的蛋白质营养不良，防止进行性的蛋白质和热量消耗，减少并发症和缩短住院时间。营养支持开始和持续应有的时间与手术种类、原有营养不良的程度及估计术后达到足量进奶的日数有关。实施时应注意下列原则：严格掌握适应证并且进行营养评价，这是因为此项疗法的技术要求较高，且有一定危险性，价格也较贵。营养评价包括体检（体重、身高、头围、三头肌皮褶厚度、上臂围、胸围等）、常规检查（末梢血象、血生化等）及特殊检查（前白蛋白或转铁蛋白、氮平衡、血氨基酸等）。在一般医院，非研究情况下每日正确的体重测量和定期的常规血生化检查简单易行，尿糖监测也很重要。尤其在开始实施全肠外营养1～2周内需切实加强各项监测。适应证可归纳如下：①急症手术前无法应用，必要时适量输全血或血浆；选择性中或小型手术，患儿仅有轻或中度营养不良，估计术后3～5d可正常进奶者可不进行营养支持。选择性大型手术前，又伴有中或重度营养不良者，应肠外营养支持7～10d待术后病情平稳后继续支持至可以部分经口进奶后减量。近年介绍新生儿如有肠短型或严重梗阻型巨结肠时，生后早期确诊后即禁奶并肠外营养，可简化术前准备和缩短住院时间。术后应早期开始肠外营养，一般术后估计5d内不能正常进食者，或中、重度营养不良术后3d仍不能达到足量营养时均应早期开始肠营养，但需在术后3d内病情平稳后进行。②肠外营养途径应正规，可经中心或周围静脉进行。应首选周围静脉静注，比较安全。最好使用输液泵24h匀速滴注。营养支持时供给的液体内营养成分要全面，不能只给氨基酸或只间断给些脂肪乳，营养成分要包括葡萄糖、脂肪乳剂（10%或20%，中、长链更好）、氨基酸（最好用小儿专用型）、电解质、微量元素、维生素、足够热量和液量。氨基酸、脂肪乳剂应用应从少量开始，于3～5d内达到需要量。葡萄糖和脂肪应分别提供所需总热量的35%或50%，两者的和应为总热量的85%。氨基酸提供额外15%的热量。争取尽早过渡到部分肠外营养。③切记新生儿围手术期的营养支持方式仍应以肠内营养为首选，母乳永远是新生儿的最佳营养品。

（段金海）

参考文献

1　叶蓁蓁．新生儿围手术期的液体疗法．实用医学杂志，2001，17（9）：791－792

2　陈桂琴，曹培林．临床军医杂志．2002，30（4）：86－87