慢性肾功能衰竭，简称慢性肾衰竭，是由于肾单位受到破坏而减少，致使肾脏排泄调节功能和内分泌代谢功能严重受损而造成的水与电解质、酸碱平衡紊乱出现的一系列症状、体征和并发症。小儿慢性肾衰的原因与第1次检出肾衰竭时的小儿年龄密切相关。5岁以下的慢性肾衰竭常是解剖异常的结果，如肾发育不全、肾发育异常、尿路梗阻以及其他先天畸形；5岁以后的慢性肾衰竭则以后天性肾小球疾病如肾小球肾炎、溶血性尿毒综合征或遗传性病变如Alport综合征、肾囊性病变为主。
一、病理生理
目前以“健存”肾单位、矫枉失衡和肾小球过度滤过学说来解释：①当肾脏病变严重时，大部分肾单位毁损，残存的肾单位则需加倍工作，以补偿被毁坏了的肾单位功能，随着病变的进展，“健存”的肾单位越来越少，即使加倍工作亦无法代偿时，就出现肾衰竭的症状；②当肾功能衰竭时，机体会出现某些代谢异常（不平衡），为了矫正这种异常，却又引起机体新的失衡现象，如肾小球滤过率下降，尿磷排出减少，血磷升高，随之钙降低，导致甲状旁腺素分泌增多，这种情况持续下去，就会引起继发性甲状旁腺功能亢进，随之而来可产生肾性骨病、周围神经病变、皮肤瘙痒及转移性钙化等一系列失衡症状；③当健存肾单位为了代偿被毁坏了肾单位功能时，不得不增高肾小球血液灌注及滤过率，如长期过度负荷，便可导致肾小球硬化。导致尿毒症的毒素，传统上公认的有尿素、胍类、酚类、吲哚类、芳香酸、肌酐、尿酸、脂肪酸、中分子物质等，近年来提到的尚有细胞代谢产物，从肠道吸收的聚胺类、腐肉素、血浆中高甲状旁腺素及尿毒症时体内微量元素的变化（如铝蓄积可产生尿毒性脑病及肾性骨病等）等。总之，尿毒症的毒素种类繁多，其与尿毒症症状的关系及产生机制十分复杂，随着科技的进步，必将揭开其全貌，为防治尿毒症提供依据。
二、体液紊乱特点
1．脱水或水肿 本病因肾浓缩尿液的功能减退而致夜尿、多尿，加上恶心、呕吐和腹泻等，如不适当利尿或不注意补充液体，则易引起失水而加重病情。肾排水能力差，多饮水或补液不当，则又易导致水潴留，表现为水肿、血容量过多、高血压、心力衰竭等。甚至产生肺水肿、脑水肿等严重后果。这种肾维持水平衡能力减退所致的对水耐受性降低，既易失水又易水过多，是尿毒症重要特点，为此，维持水的平衡就成为慢性肾功能衰竭重要治疗措施。
2．低钠血症和钠潴留
（1）失钠：有些患者有失盐性肾病，可造成钠的缺失、血容量减少及低血压。其基础疾病常为肾小管、间质疾病，主要是集合管受损，不能调节尿中氯化钠的排泄。
（2）钠过多：许多肾衰病人对氯化钠的排泄不能随钠摄入的增加而增加。当体内钠过多时，细胞外液增加，引起体重增加、高血压、水肿、心力衰竭等。
3．低钾血症和高钾血症 虽有各种对血种的调节机制，但病人仍易发生高钾血症，即使体内钾总量未增加也可有高钾血症。酸中毒、输血或摄入钾增加，均可加重该疾病。高钾血症可导致严重的心律失常，有时可无症状而突然出现心搏骤停，部分病人有肌无力或麻痹。
4．低钙血症和高磷血症 本病血钙常降低，但一般很少引起症状。尿毒症患者常有肌肉抽搐或痉挛，但这常常是由于肾衰时的神经肌肉病变。由于本病的肾组织不能生成1，25（OH）2D3（活性维生素D3）、从肠道吸收减少，从而发生低钙血症。
血磷的浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当GFR＜20ml/min时，血磷才恒定地升高。血磷升高是肾衰患者发生甲形旁腺功能亢进的重要原因，血钙亦随之相应降低；低钙血症使PTH分泌增加，令肾小管对磷重吸收减少，磷排出增多，此种调节机制可使血磷维持在正常范围内。一直到GFR＜20ml/min，才不能代偿，此时，如不限制磷的摄入，就会出现血磷升高。防止血磷升高有利于防止甲状旁腺功能亢进。
5．代谢性酸中毒 其原因为：①代谢产物如磷酸、乙酸等酸性物质由于肾的排泄障碍而潴留；②肾小管分泌氢离子的功能受损，氢－钠离于交换功能不全，因而碳酸氢钠不能重吸收而从尿中丢失；③肾小管细胞制造氨的能力降低，与尿中氢离子结合成铵
）减少，因而，不能很好地酸化尿。多数患者能耐受轻度酸中毒，但如二氧化碳结合力＜13．5mmol/L，则可有较明显症状表现为深而长的呼吸、食欲缺乏、腹痛、恶心和呕吐；虚弱无力、头痛、躁动不安，严重者可昏迷；心肌收缩力减弱，出现心力衰竭；血管扩张，血压下降。酸中毒可导致中枢神经系统代谢紊乱、意识障碍、呼吸中枢和血管运动中枢麻痹而致命。它是尿毒症最常见的死因之一。
三、临床表现
慢性肾衰竭早期往往无临床症状，仅表现为氮质血症及基础疾病的症状，晚期才逐渐表现出尿毒症症状。慢性肾衰临床表现颇为复杂，可累及身体各脏器、各系统。
1．消化系统 是最早和最常出现症状的系统，常有食欲缺乏、上腹饱胀、恶心、呕吐、腹泻，舌和口腔黏膜溃疡，口有尿臭味，可有消化道出血等。与体内潴留物质刺激胃肠及口腔黏膜，以及水、电解质、酸碱代谢紊乱有关。
2．心血管系统 可有高血压，尿毒症心包炎、心肌病，心律失常，心力衰竭。
3．呼吸系统 出现酸中毒的深大呼吸，尿毒症支气管炎、胸膜炎及胸腔积液，尿毒症肺炎。
4．血液系统 尿毒症的贫血为正细胞、正色素性贫血，可有出血，表现为皮下出血、鼻出血、月经过多，严重时可发生颅内出血。可有粒细胞或淋巴细胞减少，中性粒细胞吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染。
5．神经系统和肌肉系统 早期可有注意力不集中、疲乏、失眠。晚期出现性格改变，抑郁、记忆力减退、淡漠，尿毒症期常有精神异常、谵妄、幻觉、抽搐、昏迷等。周围神经病变，有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、肌肉无力、感觉障碍、有末梢神经炎表现及不安腿综合征。
6．皮肤症状 肤色深而且灰黄，干燥无光泽、有时可见到尿素霜，皮肤瘙痒可见到抓痕或感染形成尿毒症皮炎。
7．肾性骨营养不良症（肾性骨病） 常见的纤维性骨炎、骨软化症状、骨质疏松症和骨硬化症。患者常有骨酸痛及行走不便。
8．内分泌失调 患者在感染时，可发生肾上腺皮质功能不全，血浆肾素正常或升高，活性维生素D降低，促红细胞生成素降低，胰岛素、脂高血糖素及甲状旁腺素等的灭活减少，生长激素生物作用减低。
9．代谢失调 体温调节功能异常故体温过低，基础代谢率下降，糖耐量代谢异常，高尿酸血症，可有高脂血症，机体蛋白质不足。
10．水、电解质和酸碱平衡失调 脱水可因呕吐、腹泻、夜尿及多尿等引起。水过多由饮水或补液过多引起。低血钠、高血钠、低血钾和高血钾与尿量和饮食等有关。低钙血症及高磷血症和高镁血症因肾衰磷排泄减少引起。酸中毒是尿毒症最常见的死亡原因之一。
11．易并发感染 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、抵抗力降低等因素有关，是尿毒症死亡原因之一。
12．生长发育迟缓 营养不良、激素特别是生长激素效应减低、性激素产生受抑制有关。
四、液体治疗
1．水与电解质的处理 小儿肾功能不全时，罕见须限制入量，通过脑“渴中心”进行调节，除非发展到终末期肾衰竭时则须用透析。绝大多数小儿有肾功不全时用合适的饮食可维持正常的钠平衡。有些患儿因解剖异常而发生的肾功能不全，由尿丢失大量钠时，则须由饮食补充钠；患儿有高血压、水肿或充血性心力衰竭时须限制钠，有时联合用呋塞米，用量为1～4mg/（kg·24h）。
由于饮食中有过多的钾摄入、有严重酸中毒或醛固酮缺乏，即使有中度肾功能不全也可发生高钾血症，但在绝大多数肾功能不全的小儿可以维持钾平衡，如肾功能不全进一步恶化时，须做透析治疗。高血钾症可先试用控制饮食中钾摄入加口服碱性药物或降钾树脂（聚苯乙烯磺酸钠，Kayexalate）治疗。
小儿肾功能不全也几乎均伴有酸中毒，一般不需要处理，除非血清碳酸氢盐低于20mmol/L，此时则需用碳酸氢钠加以矫正。
2．肾性骨营养不良 当有高血磷症、低血钙症、甲状旁腺内分泌水平上升及血清碱性磷酸酶活性增高时，常并发肾性骨营养不良。一般当肾小球过滤率低到正常的30%以下，则血清磷水平上升，血清钙下降，继发甲状旁腺功能亢进。高血磷症可用磷低的饮食控制，也可用碳酸氢钙或抗酸剂口服以促进磷从肠道排出。
五、其他疗法
1．饮食 当小儿肾小球滤过率下降到正常50%以下时，小儿生长速度下降，其主要原因有摄入热量不足。虽不了解肾功能不全时合适的热量摄入量是多少，但应尽可能使热量摄入达到或高于该患儿的年龄组。可用不受限制的糖类增加饮食中热量的摄入如糖、果酱、蜂蜜、葡萄糖聚合物以及脂肪类，但须病人能耐受。当尿素氮高于30mmol/L（80mg/dl）时患者可感到恶心、呕吐及厌食，这些可因限制蛋白质摄入而缓解。因小儿在肾衰时仍须一定量的蛋白质用以生长，故可给蛋白质1．5g/（kg·d），并应给予含有多量必需氨基酸的高质量蛋白质的食物如蛋、奶，其次为肉、鱼、鸡及家禽。牛奶含磷太高，不宜多用，须用葡萄糖、花生油一类食物以补充热量。由于摄入不足或透析时丢失，小儿有肾功能不全时，可能有水溶性维生素缺乏，须常规补充。如有微量元素如铁、锌等缺乏时也须供应，脂溶性维生素如A、E、K则不必补充。
2．贫血 多数患儿血红蛋白稳定于60～90g/L（6～9g/dl），不需输血，如血红蛋白低于60g/L则应小心输入红细胞10ml/kg（小量可减少血循环超负荷的危险）。
3．高血压 对高血压紧急情况可舌下含服硝苯吡啶或经静脉注入二氮嗪即降压嗪（5mg/kg，极量300mg，在10s内注入）。严重高血压并发血循环超负荷时可给呋塞米（2～4mg/kg，速度为4mg/min）。肾功能不全时，须小心应用硝普钠，因可有毒硫氰酸盐积聚。
对持续高血压可联合限制盐摄入（2～3g/d）、应用呋塞米［1～4mg/（kg·d）］、心得安［1～4mg/（kg·d）］及肼苯达嗪（1～5mg/kg）、长压定及甲巯丙脯酸。
总之应争取早期诊断，去除病因，如发现得太晚，即使去除病因，肾组织的损害也已难于恢复。如病因为尿路梗阻，应做相应的手术治疗，但患儿往往处于肾功能不良时期，不能耐受太大的手术，可先做肾造口术或耻骨上膀胱造口术，以利引流。如有持续性或间断性脓尿，应积极控制感染，并追踪复查。对于终末期肾脏疾病或难于恢复的肾功能衰竭患儿，近年来应用慢性血透析（人工肾，亦称长期间歇性血透析），使很多患儿能继续存活或恢复正常生活。现行的长期规律性透析，一般每周透析2～3次，可于夜间睡眠时进行透析。接受慢血液透析治疗的儿童，其第二性征的发育，体重增长等均无明显异常，仅身高稍受影响。近年来，国外慢性血液透析的施行已由医院转移至患儿家庭中，在儿童透析期已有长达4～5年者。腹膜透析亦已用于治疗慢性肾衰，主要在腹腔内长期固定导管，每日按时进行透析，在家庭中亦可遵照医嘱进行。
小儿终末期肾衰治疗的最终方法是肾移植。在国外5岁以上小儿肾移植的成功率与成人相同，肾移植之前（为了使患儿生命延续下来，以等待适宜的供肾）或肾移植在出现排异现象之后，均有赖于有效的慢性血透析。
（万力生）
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