急性黄疸型甲型病毒性肝炎

★ 从湿热内蕴瘀热互结论治

【病案】　黄某，女，40岁，2000年5月2日入院。患者于10日前无明显诱因出现胃脘不适，恶心纳呆，恶寒发热。门诊以胃肠型感冒治疗无好转，继而出现皮肤及双目发黄，尿黄量少，腹部肿胀而收住院。症见全身皮肤、巩膜黄染，发热，尿短少黄赤，腹胀胁痛，口干口苦，面晦神倦，恶心纳少，大便干结，舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦数。肝肋下3cm，质中，边锐，触痛，腹水征（＋）。肝功能检查：谷丙转氨酶208U／L，胆红素51μmol／L，血白蛋白34.3g／L，球蛋白32.1g／L，白蛋白／球蛋白比值1.07∶1，甲型肝炎病毒-IgM型抗体阳性。B超示：肝肋下2.8cm，肝内光点粗大，略增强，分布尚均匀，胆囊大小正常，壁稍厚。肝表面及腹腔探及不规则液暗区。西医诊断为急性黄疸型甲型病毒性肝炎。中医诊断为黄疸（阳黄）。证属湿热蕴结肝胆，不得外泄，入于血分，瘀热互结，阻滞脉络，逼迫胆汁外泄，浸渍肌肤，发为黄疸。

处方：丹参30g，赤芍30g，泽兰15g，郁金20g，茵陈20g，大黄12g，栀子12g，黄芩10g，柴胡10g，金钱草20g，虎杖15g。每日1剂，水煎，分2次服。

同时，用复方丹参注射液12ml加入5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次；清开灵注射液50ml加入5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次。

1周后，黄疸消退，精神、胃纳转佳，腹胀减轻，尿量增多。续守前法随症加减，服用3周后，症状消失。复查肝功能：谷丙转氨酶21U／L，胆红素5.8μmol／L，血白蛋白45.8g／L，球蛋白28.7g／L，白蛋白／球蛋白比值1.6∶1。B超提示：肝、胆形态正常，腹腔未探及腹水暗区。1个半月后痊愈出院，随访1年无复发。

【按语】　黄疸型肝炎属中医黄疸范畴，是以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝病，多因感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致。笔者认为，病邪瘀结于血分是本病的病机焦点，故应从瘀辨治。化瘀法的应用主要有以下几种。

（1）活血凉血，清热利湿法：适用于阳黄，黄疸较重，伴壮热口渴，心中懊恼，恶心呕吐，大便秘结，腹胀痛而拒按，或衄血、尿血，皮下发斑，舌红或紫，苔黄腻或黄燥，脉弦数或滑数。治以茵陈蒿汤为主。方以大黄为君，降泻胃肠瘀热，使瘀热从大便而解，推陈致新，下瘀血而止出血；茵陈清热利湿退黄，配栀子清泻三焦湿热，使湿热从小便而解；加丹参、赤芍、桃仁、茜根加强活血凉血的功效。

（2）活血温阳，健脾化湿法：适用于阴黄，黄疸晦暗不泽，或如烟熏，痞满食少，神疲畏寒，腹胀便溏，口淡不渴，舌淡苔白，脉濡缓或沉迟。用茵陈术附汤。方中茵陈除湿利胆退黄；附子、干姜温中散寒；佐以白术、甘草健脾和胃；加丹参、泽兰、赤芍、郁金以活血化瘀。

（3）活血养血，健脾补气法：适用于黄疸久郁者，黄色较淡而不鲜明，食欲缺乏，肢体倦怠乏力，食少腹胀，心悸气短，大便溏薄，舌淡苔薄，脉濡细。治以小建中汤为主。方中桂枝配生姜、大枣辛甘生阳；白芍配甘草酸甘化阴；饴糖缓中健脾；加川芎、三七、当归、熟地黄以活血养血；白术健脾燥湿，兼有通利气血之功。

黄疸的发生往往内外相因为患，病理演变有寒化、热化，病理属性有阴黄、阳黄，皆因中焦湿热不得泄越，同时又瘀结于血，瘀热互结，逼迫胆汁外泄而发生黄疸。现代医学认为，黄疸型肝炎之黄疸是因胆红素在血液中含量增多而致，这说明黄疸的发生无不涉及到血，与前人关于黄疸乃邪伏血分的病机相吻合。因此，在治疗黄疸型肝炎时，应紧紧抓住病邪瘀结于血分的共同点。在辨证论治的基础上，分清阳黄、阴黄，因时、因地、因人、因证而异，再结合活血化瘀之法，才能加速黄疸的消退，获取更好的疗效。（利霞.黄疸型肝炎从瘀辨治体会.长春中医学院学报，2002，2：31）