★ 从肝脾血瘀，水湿内停论治
【病案】 彭某，男，48岁，2002年10月20日就诊。因反复腹部膨胀3年，复发加剧1个月来诊。患者有慢性乙型肝炎史10余年，3年前出现腹水，经外院一系列检查诊断为慢性肝炎，肝硬化腹水，脾大。经用西医保肝利尿等治疗，效不明显，病情反复，而要求中医中药治疗。症见腹大胀满，按之如囊裹水，脉络怒张，伴下肢水肿，脘腹痞胀，全身乏力，食欲缺乏，面色黧黑，形体消瘦，小便短少，舌质暗红，舌边紫斑，舌下青筋纡曲怒张，脉弦涩。查体：慢性肝病面容，形体消瘦，皮肤干枯，贫血貌，颈部、上胸部可见3枚蜘蛛痣，心肺未见异常，腹部膨隆，移动性浊音阳性，肝脾触及不满意，双下肢水肿。辨证属肝脾血瘀，脾虚气滞，水湿内停。治宜活血化瘀，行气利水，益气健脾。选用加味下瘀血汤加减。
处方：丹参10g，土鳖虫10g，桃仁10g，炮穿山甲10g（代），鳖甲30g，黄芪30g，白术10g，生大黄6g，大腹皮10g，槟榔10g，茯苓皮10g，虫笋30g，葫芦皮10g，白茅根10g，枳实10g，黑大豆15g。每日1剂，水煎，分2次服。
上方连续服用60剂，诸症消失。随访1年，未见复发。
【按语】 “治病必求其本”，气滞、血瘀、水停在肝硬化腹水中是起决定性作用的因素。由于肝、脾、肾功能彼此失调，脏腑虚者愈虚，气、血、水壅结腹中，水湿不化，实者愈实，故本虚标实，虚实交错为本病的主要病机特点。治疗应以活血化瘀，行气利水，益气健脾，攻补兼施为大法。加味下瘀血汤由黄芪、白术、生大黄、土鳖虫、桃仁、炮穿山甲、鳖甲、大腹皮、槟榔、茯苓皮、虫笋、丹参、葫芦皮、白茅根、枳实、黑大豆组成。笔者认为，黄芪、白术、黑大豆是最理想的益气健脾药，用量要大，少则15g，多则60g，既可增加网状内皮系统吞噬功能，提高机体免疫能力，又可增加入体蛋白质。大腹皮、枳实、槟榔理气，补益与理气同用，体现了补而不滞的原则，使脾胃健运，气血生化有源。土鳖虫、桃仁、炮穿山甲、鳖甲、丹参具有活血化瘀散结，逐瘀通利的作用，其中土鳖虫入肝经，含有虫类激素，对肝病有一定作用；桃仁提取物有抗凝血，消除血流阻滞的功能，能防止肝脏纤维化。生大黄有清热导泻利水，活血化瘀，止血的作用。现代药理研究证明，生大黄能促进骨髓制造血小板，改善毛细血管脆性，缩短血凝时间，提升白细胞，促进新陈代谢的作用。葫芦皮、茯苓皮、虫笋、白茅根利水消肿。在利尿以消除腹水中，笔者特别推崇白茅根，因其甘凉、甘寒，既能清热利尿，养阴生津，又能凉血止血，且不伤胃。对于高度腹水者，笔者的经验，常用鲜白萝卜5kg，捣烂取汁，浸洗双足，药液渗透人体，引取腹水下行，与加味下瘀血汤合用，有显著的利尿消水作用。（熊燕.张春馀临床治验举隅.江西中医药，2004，12：9）
★ 从肝郁血瘀，脾虚水停论治
【病案】 唐某，男，45岁，1997年3月12日初诊。患肝炎4年，经中西医治疗，症状时轻时重，肝功能不能改善。现症腹胀如鼓，皮色苍黄。查体：形体消瘦，面色晦滞，心肺（－）；腹部膨隆，腹壁青筋暴露，腹围88cm，叩诊呈移动性浊音；肝肋下4cm，质地硬，脾肋下1cm；双下肢凹陷性水肿，有肝掌；舌质暗红，舌边有瘀点，舌底脉络怒张，舌苔黄厚，根部灰腻，脉弦细。肝功能检查：谷丙转氨酶246U／L，白蛋白2.6g／L，球蛋白4.4g／L。B超检查示：肝硬化腹水（
）。中医诊断为膨胀。辨证为肝郁气滞血瘀，脾气虚弱，水停中洲。治以疏肝理气，活血化瘀，益气健脾利水。方选血府逐瘀汤加减。
处方：当归12g，桃仁12g，川芎12g，三棱12g，穿山甲12g（代），黄芪30g，生地黄15g，郁金15g，白术15g，枳实12g，茯苓15g，柴胡6g，桔梗6g，焦山楂10g，焦麦芽10g，焦神曲10g。每日1剂，水煎，分2次服。
二诊：服上方5剂后，腹痛肠鸣，大便稀溏，小便量少。守上方加车前子（另包）、大腹皮、白茅根各30g。继服。
三诊：又服药5剂，小便量增多，大便溏，腹胀消减，纳食增加。守上方去三棱。再进。
四诊：又服5剂，腹胀减轻，但全身乏力，心悸气短。于上方去破气耗血之品，另加人参、龙眼肉补益气血。服15剂。
先后经治月余，共服中药35剂，诸症消失而向愈。复查肝功能，均已恢复正常。腹水退尽，蜘蛛痣消失，肝质变软，面转红润，精神振作。3年来经随访，患者身体健康，未复发。
【按语】 肝硬化腹水，属中医积聚、膨胀等范畴。本病多由七情内伤，饮食不节，脾失健运，决渎失权，水湿停聚所致，气虚、血瘀、水肿是其主要病理，气虚是本，血瘀是标，水肿是标中之标。治疗上遵前贤“因气瘀而水病者，化瘀即所以行水”的见解，故以血府逐瘀汤活血化瘀，健脾行气利水为主，攻补兼施，使补中有泻，泻中有补。有资料表明，重用益气药既可以促进消化吸收功能，有助于血浆蛋白的升高，又有利于水液代谢，加强排尿功能以消除水肿。活血化瘀药具有扩张肝脏血管，增强肝内血液循环和增加肝脏血流量的作用，从而减轻病变部位的缺血，改善肝脏营养及氧的供给，对防止肝细胞的坏死、加速病灶的吸收和修复都是十分有益的。（袁开富.血府逐瘀汤临床新用.江西中医药，2004，1：50）
★ 从气滞血瘀，水湿失运论治
【病案】 刘某，男，56岁，2002年3月5日就诊。腹胀大，尿少反复发作半年，加重伴胁痛半个月。有慢性乙肝病史3年。B超检查：肝硬化腹水，门脉高压，脾大。查体：形体消瘦，面色晦暗，口唇、指甲黏膜青紫，见肝掌，蜘蛛痣，腹部静脉曲张，大便干结，小便量少，舌质紫暗，舌苔白，脉弦涩。治以活血化瘀，行气利水。方以血府逐瘀汤。
处方：当归10g，桃仁12g，红花10g，川芎5g，赤芍12g，牛膝12g，柴胡5g，桔梗5g，生地黄10g，牵牛子6g（研末冲服），台乌药6g，泽泻12g，木香10g，白术15g，大黄10g（后下），甘草6g。每日1剂，水煎，分2次服。
二诊：服上方7剂后，腹胀明显减轻。原方去牵牛子，续服。
三诊：又服药30剂，诸症消失。随访至今未复发。
【按语】 由于肝病日久，情志不舒，气机失于调畅，以致肝气郁结，久则气滞血瘀，肝失疏泄，水湿运化失常，壅阻气机，湿瘀互结，日久不化，继而波及于肾，肾失开阖，而成膨胀。此方活血而不破血，行气而不伤正，加用木香、台乌药以助行气，大黄、牵牛子、泽泻通利二便，白术健脾利水。诸药合用，能使瘀散水消，故诸症消失。（肖成望.血府逐瘀汤临床应用五则.江西中医药，2004，8：56）
★ 从脾虚肝实，气血瘀滞论治
【病案】 关某，男，43岁，1995年3月就诊。患者2个月前突然出现腹胀，在外院诊为肝炎后肝硬化腹水，经治疗1个月无效。现症见面色萎黄，倦怠乏力，胁肋胀痛，纳呆便溏，腹部膨隆，腹水征阳性，叩诊为移动性浊音，双下肢水肿，舌质浅淡，舌苔薄白，脉细弱。B超检查示：肝硬化并大量腹水，脾大。此为脾虚肝实，气血瘀滞。给予补阳还五汤合升降散加味。
处方：黄芪30g，当归10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，僵蚕10g，姜黄10g，蝉蜕5g，制大黄5g，茯苓15g，泽泻15g，猪苓15g。每日1剂，水煎，分2次服。同时每日服螺内酯100mg，呋塞米（速尿）片40mg。
二诊：治疗1O天后，腹水消失。停西药利尿药，继用基本方加枸杞子15g。
三诊：又服药5O天，肝功能检查：谷丙转氨酶正常。B超检查示：脾脏回缩。原方加减治疗6个月，自觉症状消失。随访2年正常。
【按语】 本病属中医学臌胀范畴，是由邪毒袭肝，留而不去，致肝脏受损，肝络阻塞，气血瘀滞，日久脏腑虚损。本虚标实为其病机特点。方中黄芪补气健脾利尿，能促进肝细胞合成白蛋白，抑制间质细胞胶原合成，促进细胞免疫，从而减轻肝细胞变性、坏死及炎症反应。配伍其他活血化瘀利水药，能扩张肝、脾血管，改善肝脏血循环，增加肝血流量，防止肝细胞坏死，利水消肿，加速病灶的吸收和修复。（解平芬.补阳还五汤合升降散活用举隅.浙江中医杂志，2006，12：719）
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