★ 从肾脾亏虚，瘀血内阻论治
【病案】 曹某，男，69岁，2001年4月21日收入住院。患者有肝硬化腹水病史4年，因出现尿量减少，腹胀加重伴有乏力、神疲等1周余而入院。查体：体温36℃，脉搏98次／分，呼吸22次／分，血压114／60mmHg（15.2／8.0kPa）。巩膜轻度黄染，全身轻度水肿，脾大，肋下可及，移动性浊音阳性，舌紫暗，舌苔厚黄腻，舌下瘀斑，脉沉涩细。血常规：白细胞5.2×109／L，中性粒细胞0.85，血红蛋白124g／L，血小板58×109／L。血生化检查示：谷丙转氨酶63U／L，总蛋白5.8g／L，白蛋白32g／L，球蛋白26g／L，总胆红素36.3μmol／L，直接胆红素20.2μmol／L，尿素氮19.65mmol／L，肌酐161mmol／L。B超示：肝硬化，脾大，腹水。入院诊断：肝硬化失代偿期，肝肾综合征。中医辨证为肾亏脾虚，夹瘀血。治疗上除予以血浆、白蛋白及维生素 C、维生素 B2、肌苷、天门冬氨钾镁保肝，头孢曲松（菌必治）防治感染，呋塞米利尿外，突出中药治疗。先用活血、化瘀、补肾之法。方用《金匮要略》肾气丸合四物汤加减。
处方：丹参15g，雷公藤12g，鸡血藤12g，水蛭6g（冲服），炮附子10g，桂枝10g，山药12g，醋柴胡12g，草豆蔻3g，木香3g。每日1剂，水煎，分2次服。
治疗半个月后，尿量增加，但仍乏力，有时头晕。查血压90／60mmHg（12.0／8.0kPa）。血常规化验示：白细胞及中性粒细胞正常。肾功能检查：肌酐正常，尿素氮为13.21mmol／L。故改用活血化瘀，健脾益气的方法。用实脾饮、四物汤合补中益气汤加味。
处方：丹参15g，雷公藤12g，鸡血藤12g，水蛭6g（冲服），党参15g，白术12g，黄芪40g，茯苓12g，醋柴胡12g，木香3g。每日1剂，水煎，分2次服。
又服药1个月后，尿量恢复正常，腹胀症状消失，精神，饮食好转。化验示：尿素氮降至12.21mmol／L。又服药巩固1个月后，诸症消失，肝肾功能基本恢复正常。
【按语】 肝肾综合征是慢性肝病和晚期肝功能衰竭患者的一个常见并发症。1996年国际腹水研讨会对肝肾综合征做了明确的定义，即发生于慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时，以肾功能损伤、肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特点，临床主要表现为进行性少尿或无尿，稀释性低血钠，血肌酐和尿素氮升高，但肾脏病理检查无明显器质性病变。肝肾综合征是重症肝病的严重并发症，一旦发生，治疗困难，存活率很低（＜5%），因而临床上防治肝肾综合征，降低肝肾综合征的病死率，是当今医学界一个亟待解决的难题。近年来，随着跨膜信息传递机制研究的进展，对肝肾综合征的研究热点多集中到肾血流量减少的机制上，而中医学则认为瘀血与肝肾综合征发病有着密切的联系，从瘀论治肝肾综合征取得了良好的临床疗效。
中医无此病名，但结合其病理演变过程、临床表现和预后情况，将其归属于臌胀、水肿、关格等范畴。发病原因多为肝、脾、肾三脏俱虚，阴阳气血失调，水液内停，气血郁而不行则成瘀。肝肾综合征病程长，病机复杂，正虚邪实是其主要病理基础，“久病入络”，“久病多瘀”。
肝郁气滞致瘀：血液在脉中循环周流，除与心主血脉的功能有关外，还依赖于肝的疏泄，气的温煦、推动。肝为刚脏，主升，主动，喜条达；气为血帅，气行则血行，气滞则血滞。若肝失疏泄，气机不畅，肝郁气滞，则瘀血乃成。
脾肾阳虚致瘀：多因久病不愈，阴阳俱虚，阳虚则阴寒内盛，寒凝血滞而引起瘀血，此与《医林改错》“血受寒则凝结为块”的理论相吻合。
毒浊夹痰致瘀：肝脾俱病，脾失健运，水液气血不利，清浊相混，聚集成痰，或肾虚不能化气行水，水泛为痰，痰阻血络，气血运行不畅而成痰浊夹瘀。
湿热互结致瘀：肝肾阴虚，津液不能输布，水液停聚于下焦，运行不畅，泛滥成湿。日久化热，血受湿热煎熬凝聚，而成热瘀互结，血脉瘀滞而导致瘀血，与《医林改错》“血受热则煎熬为块”的理论是一致的，故《读医随笔》云“阴虚必血滞”。
瘀血对肝肾综合征的致病作用必须引起足够的重视。随着病情的发展和病程的迁延，出现不同程度的血瘀证候，并且其脏腑功能逐渐下降，气血运行状态逐渐紊乱，血瘀的程度也日趋加重。
现代医学研究认为，肝肾综合征是多种因素共同作用的结果，主要反映在肝纤维化，血流动力学异常和内源性血管活性系统的改变。
肝纤维化：肝纤维化是一切慢性肝病的共同病理基础，亦是慢性肝病向肝硬化发展的必经阶段。现已公认，肝纤维化是可逆性病变，若进一步发展成肝硬化则难以逆转。研究表明，肝肾综合征患者因多种相关性细胞因子及其网络的调控，激活肝星状细胞，转化为肌成纤维细胞，致使以胶原为主的细胞外基质各成分合成增多，降解相对不足，过多沉积肝内而引起严重的肝纤维化，而且肝纤维化的改变与肝肾综合征的严重程度呈正相关。
血流动力学异常：随着跨膜信息传递机制研究的进展，对肝肾综合征的研究热点集中到了肾血流量减少的机制上。多数学者认为，它是在肝脏原发病导致肝功能衰竭的基础上，由于体循环血流动力学改变而累及到肾脏所致。对全身内脏血管来说，扩血管物质活性大于缩血管的神经体液因素的活性，致动脉低血压／肾灌注不良；对肾脏局部来说，肾脏本身释放的缩血管物质的活性超过了扩血管物质的活性，最终导致肾入球小动脉收缩，肾皮质血流减少，肾灌流量降低，髓质血流相对增加，肾小球滤过率下降，肾功能衰竭。
内源性血管活性系统的改变：许多研究证明，一些血管活性介质（如内皮素、白三烯、血栓素、F2异前列腺素等）合成增加（它们自身既是肾血管收缩剂，可引起系膜细胞收缩）会降低肾小球毛细血管系数和滤过分数。实验显示，血小板活化因子与急性肝、肾衰竭动物模型中的急性肾衰竭有关，可能参与了内毒素相关的肝肾综合征的形成，同时，PAF受体拮抗剂对肝肾综合征可能有治疗作用。
可见，肝肾综合征与肾血流量相对减少常相伴而生，互相促进。许多学者认为，引起肝肾综合征的原始动因是血流供求关系的不平衡造成，而这种特殊的病理现象，是由内脏小动脉明显扩张和全身动脉低血压导致肾脏血管强烈收缩等诸多因素所致。这符合中医“血瘀”的特点，在这些病变的基础上，病变的小动脉，尤其是肾血管极易收缩、痉挛，形成半闭塞或闭塞，从而产生“瘀血”。因此，血瘀的病理本质与瘀血这一病理产物的产生机制，也是从瘀论治的基础。
血瘀是肝肾综合征的病理类型之一，患者常出现肝纤维化、肾血流动力学异常等病理变化，因此活血化瘀法已成为治疗本病的一个重要方法，《内经》中“去宛陈莝”即是。但由于病程长短、病情轻重及导致瘀血证的病理原因不同，所以除瘀血证外，还兼有不同的夹证。临床抓住“脉络瘀阻”这一共同的病理基础，运用活血化瘀法治疗肝肾综合征，可以改善患者的脏腑组织血流供求不平衡的问题，故从瘀治疗肝肾综合征有较好的效果。（丁文君，沈明霞，张慧君.从瘀论治肝肾综合征.甘肃中医，2007，2：44）
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