★ 从气郁日久，瘀血内停论治
【病案】 张某，男，62岁，1997年l1月9日初诊。自诉胸部憋闷，阵发性心前区刺痛月余，胸痛彻背，背痛彻心，入夜更甚，疼痛最长达10分钟，含化速效救心丸可缓解；舌质紫暗，舌苔白，脉象沉涩。心电图示：窦性心律，心肌呈缺血型改变。西医诊为冠心病心绞痛，常服异山梨酯（消心痛）片、肠溶阿司匹林片治疗。近日疼痛次数频繁，每日发作在2次以上，故来诊要求服中药治疗，即以冠心病心绞痛收住中医病房。后经辨证属心血瘀阻型胸痹。治宜活血化瘀，通络止痛。方用血府逐瘀汤加减。
处方：当归20g，桃仁10g，红花10g，炒川芎15g，赤芍10g，炒枳壳10g，生地黄20g，川牛膝15g，柴胡10g，桔梗3g，降香10g，延胡索15g，甘草10g。每日1剂，水煎，分2次服。
11月12日二诊：服药3剂后，诉胸闷、胸痛发作次数减少，日约1次，疼痛程度减轻。上方继服。
11月15日三诊：又服药3剂，胸闷、胸痛缓解。再服4剂，以巩固疗效。随访1年，未复发。
【按语】 冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄，或在此基础上由于情志失调，寒凉或暴饮暴食使冠脉痉挛，从而导致相应部位心肌出现急剧而短暂的缺血缺氧所引起的一种心脏病。从中医角度看，冠心病心绞痛属胸痹范畴。《圣济总录·胸痹》指出：“胸痛者，胸痹痛之类也……胸膺两乳间刺痛，甚则引肩背胛或彻背膂。”气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血凝。气郁日久，瘀血内停，络脉不通，故见胸部刺痛；血脉凝滞，故痛处固定不移；血属阴，夜亦属阴，故入夜痛甚；舌质紫暗，脉象沉涩，均为瘀血内停之象。临床以心血瘀阻型多见。方中当归、赤芍、川芎、红花、牛膝均为活血化瘀，通经活络之品；柴胡疏肝，枳壳理气，一升一降，调整气机；生地黄凉血活血止痛；甘草调和诸药。全方配伍，共奏活血化瘀，通络止痛之效。（陈花敏.血府逐瘀汤治疗冠心病心绞痛92例.河南中医学院学报，2005，4：55）
★ 从气虚阳衰，血瘀痹阻论治
【病案】 张某，男，50岁，2003年4月8日就诊。夜间阵发胸痛1个月，加重3天。1个月来常于后半夜胸背部憋闷刺痛，不能入睡，每次发作约10分钟，含服硝酸甘油后缓解，伴气短，胸闷，心悸，舌质暗红，舌苔薄，脉弦涩。心电图示：V3～V5，ST段下移0.1～0.2mV，T波倒置，偶发房早。血脂高。西医诊断为冠心病心绞痛。中医诊为胸痹。证属气虚阳衰，胸阳痹阻，气滞血瘀。治宜活血化瘀通络，佐以温阳益气。以血府逐瘀汤加减。
处方：当归10g，桃仁12g，红花10g，川芎10g，三七10g（冲），桔梗10g，牛膝10g，柴胡10g，枳壳10g，熟地黄10g，淫羊藿10g，乌梢蛇10g，黄芪30g，甘草6g。每日1剂，水煎，分2次服。
4月14日二诊：服药5剂后，胸背憋闷刺痛明显减轻，心悸消失。上方继服。
三诊：又服药10剂，疼痛消失。嘱继服1个月，以巩固疗效。后心电图复查正常。随访1年，病未复发。
【按语】 冠心病心绞痛属中医胸痹、心痛范畴，多与寒邪内侵，情志失调，年老体虚等因素有关。临床表现多为虚实夹杂，年迈体弱，肾气渐衰为本；脉络不利，气滞血瘀为标。《内经》云：“心痹者，脉不通。”故笔者用血府逐瘀汤活血止痛，加乌梢蛇、三七加强止痛之功，以治其标；淫羊藿温肾助阳，黄芪补气以治其本。诸药合用，标本兼治，而取佳效。（代娜.血府逐瘀汤在心血管疾病中的运用.湖北中医杂志，2005，6：43）
★ 从脉络郁滞，血瘀不通论治
【病案】 钱某，60岁。患者有冠心病心绞痛史3年，近2个月因劳累致胸痛、胸闷加重，气短乏力，心悸，纳差。服用硝酸甘油、银杏叶片、丹参滴丸等未能缓解。心电图检查示：慢性冠状动脉供血不足，窦性心动过缓。舌质黯红，边有瘀斑，舌苔白微腻，脉沉细缓。诊断为胸痹心痛。辨证属气虚血瘀。治以益气活血，宽胸通络。
处方：丹参20g，当归15g，红花6g，桃仁10g，川芎10g，黄芪30g，地龙15g，薤白10g，瓜蒌10g。每日1剂，水煎，分2次服。
复诊：服药3剂后，胸痛、胸闷缓解。原方再服。
三诊：又服药10剂，胸痛、胸闷消失。继服20剂后，心电图复查示：窦性心律，正常心电图，运动试验阳性。后随访2次，心电图复查均正常，心绞痛未复发。
【按语】 冠心病心绞痛是中老年人常见的一种心血管疾病，属中医学胸痹、心痛、真心痛、心悸等范畴。中医认为，本病多因内伤七情，体虚劳倦等因素引起。由于脏腑亏损，胸阻不振，营气不利，导致气机不畅，脉络郁滞，血瘀不通，不通则痛，故常见胸痹，气短，心痛等。临床用补阳还五汤为基本方治疗气虚血瘀型胸痹、心痛，往往能取得较好的疗效。临证加减，苔浊腻者，加法半夏；面色苍白，四肢厥冷，去瓜蒌，加附子、桂枝、红参；心悸，盗汗，心烦不寐，舌质红少苔者，加麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁。（符惠娟，张琪.补阳还五汤在心血管疾病中的应用.陕西中医，2007，1O：1409）
★ 从心气虚损，瘀血阻络论治
【病案】 张某，男，67岁，2002年5月诊。诉左胸前区阵发性疼痛5年，加重2天。既往患冠心病心绞痛，长期服用硝酸甘油、冠心苏合丸、速效救心丸等，初期疗效明显，近1年来服药效果不显，自感胸部闷痛，心慌气短，劳累后加重，伴见周身乏力，腰膝酸软，头痛便秘。舌质暗，边有瘀斑，舌苔薄白，脉沉细。查体：心率92次／分，律齐。心电图检查示：S－T段低压0.12mv，T波低平。辨证属心气虚损，瘀血阻络。
处方：全当归12g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，三七粉6g（冲服），黄芪20g，红参20g，鸡内金10g，甘草6g。每日1剂，水煎，分2次服。
复诊：服药3剂后，胸痛发作次数较前减少，头痛、便秘缓解。上方加减续服。
三诊：又服药1O余剂，诸症消失。心电图示改善出院。
【按语】 本例为气虚血瘀，脉络痹阻，属本虚标实证，瘀血为标，气虚为本。治以补阳还五汤化裁。黄芪、红参大补脾胃之气，以促血行；当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、三七共奏化瘀止痛之功，且当归、桃仁质润，除化瘀外，尚有通便功效；鸡内金、甘草为调和之剂。诸药合用，具有益气通脉，化瘀止痛的作用。因此，能有效改善心肌缺血，缓解疼痛等症状。（杨书宝，江晓芹，周彬，等.补阳还五汤在心脑血管疾病中的应用.湖北中医杂志，2007，6：43）
★ 从胸阳痹阻，气滞血瘀论治
【病案】 王某，男，60岁，2O0O年4月初诊。自述2年前开始出现心悸胸闷，呈阵发性，持续3～5分钟，休息或含服速效救心丸可缓解。平素间断口服心血康、速效救心丸等药物，时有发作，时轻时重。3天前激动后心悸胸闷加重，时有心前区疼痛，胸背痛，伴心烦腹胀，自服速效救心丸无明显缓解，遂来治疗。检查心电图提示：下壁心肌缺血。舌淡暗，舌苔薄白，脉沉弦。四诊合参，此为胸阳痹阻，气滞血瘀证。治宜行气活血，宣痹通阳。方选血府逐瘀汤加减。
处方：桃仁10g，红花10g，当归15g，赤芍10g，川芎10g，枳壳10g，柴胡10g，生地黄10g，桔梗10g，牛膝10g，石菖蒲10g，羌活10g，菊花10g，甘草5g。每日1剂，水煎，分2次服。
复诊：服药4剂后，胸背彻痛缓解，心悸胸闷减轻。宗上方续服1个月，诸症悉除。
【按语】 《内经》云：“心痹者，脉不通。”冠心病心绞痛的主要病机为气血运行失常，心脉痹阻，不通而痛，故活血化瘀法是本病的主要治疗原则。此案脉、症合参，乃气滞血瘀，胸阻痹阻证。以血府逐瘀汤行气化瘀，宣痹通阳；加用石菖蒲，引药直达心经；羌活、菊花是四大名医之一施今墨常用的对药，有扩张冠状动脉，改善心肌缺血的作用。临床应用本方治疗冠心病心绞痛，尤其胸背彻痛者，非常有效。（李治坤，刘忠义.血府逐瘀汤的临床应用.吉林中医药，2006，9：63）
★ 从瘀阻心脉论治
【病案】 周某，女，78岁，1996年10月5日初诊。患者年过七旬，先诉心脘间阵痛微胀，痛止则如常人，疑为胆道蛔虫症，服用乌梅丸方痛减，但始终不能断根，仍频频发作。经观察其痛的位置在左前胸，痛甚则牵引左前臂及左后背亦痛，考虑为心脏疾患。经西医内科多次检查，并经上级医院复查，确诊为冠心病心绞痛。患者素信中医，要求中药治疗。刻诊：形瘦，痛处固定不移，痛势如针扎，舌边青筋显露，脉弦。辨证为瘀阻心脉之证。治当以温通心脉，活血化瘀。
处方：丹参15g，三七6g，蒲黄6g，五灵脂10g，川芎6g，赤芍12g，薤白头10g，郁金10g，瓜蒌12g，木香10g，桂枝10g，紫苏梗12g，延胡索10g，甘草5g。每日1剂，水煎，分2次服。
二诊：服药5剂后，痛次减少，痛势减轻。原方加葛根15g，甘松12g。
三诊：更进5剂，疼痛基本消失，偶有小作，亦能自止。为防复发，用下方巩固。
处方：五灵脂10g，三七6g，丹参15g，蒲黄6g，赤芍12g，川芎6g，郁金10g，木香10g。5剂，共研为细末，每日早、晚各服6g。并同时服归脾丸，每日早、晚各服12粒。经上述治疗，患者病情稳定，心绞痛一直未再发作。
【按语】 患者左心前区阵痛，牵及左手臂和背痛，当属中医所论“心病者，胸中痛，胁支满，膺背肩胛间痛，两臂内痛”之范畴。初期误诊的原因在于审证不细所致。血瘀气滞，阻于心脉，心脉不通，故胸痛阵作。方集活血行气、温通心阳之药于一炉，使心脉通畅，营运复常，其痛自蠲。后期服归脾丸，并用活血化瘀散剂巩固，亦为治本良策。（沈开金.胸部瘀血证治验 4则.山西中医，2004，1：31）
★ 从痰瘀阻滞，心脉不畅论治
【病案】 患者，男，62岁。主因胸闷憋气，心前区隐痛，活动则心悸气短9年，加重伴夜寝不安3个月就诊。查体：体温36.7oC，呼吸21次／分，脉搏86次／分，血压136／75mmHg（18.1／10.0kPa）。心音正常，心律不齐，早搏15～18次／分。心电图检查示：前侧壁缺血，频发室性早搏。实验室检查：胆固醇总量6.8mmol／L，三酰甘油2.8mmol／L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol／L，血糖5.5mmol／L，肝肾功能正常。舌质暗红，边有瘀点，舌苔黄厚，脉弦滑并结代。西医诊断为冠心病心绞痛，心律失常，频发室性早搏，高脂血症。中医诊断为胸痹。辨证属痰瘀阻滞，心脉不畅。
处方：丹参20g，赤芍20g，桃仁10g，红花10g，川芎12g，三七粉3g（冲服），水蛭6g，延胡索12g，瓜蒌30g，黄连10g，半夏10g，郁金12g，山楂20g，姜黄20g，泽泻20g。每日1剂，水煎，分2次服。
二诊：连续服药4周后，胸闷胸痛消失。查舌质暗红无瘀斑，舌苔薄黄，脉弦略滑无间歇。心电图及动态心电图示：室性早搏消失，缺血改善。
三诊：继服原方6周，复查血脂：胆固醇总量5.2mmol／L，三酰甘油1.6mmol／L，高密度脂蛋白胆固醇1.8mmol／L。活动后有心悸气短，无胸闷胸痛，睡眠转佳。
【按语】 冠心病心绞痛属中医胸痹、心悸、真心痛范畴。虽病位在心，常累及肺、脾、肝、肾诸脏，使气血津液生化与运行障碍，引起气滞、血瘀、痰聚等病理变化，从而影响心主血脉，运行全身的功能，导致心脏自身“血气稽留”，“凝血蕴里不散”。根据我们以往的观察，对冠心病心绞痛进行辨证时，痰瘀证型与其他证型相比占的比例最高。尤其是老年冠心病心绞痛患者，血脂代谢紊乱，动脉粥样硬化，从痰瘀辨证角度观察，均有不同程度的痰浊血瘀症状。有资料表明，心绞痛痰瘀证型血清脂蛋白酶及冠状动脉造影异常比例高于其他证型，所以痰瘀同治是老年冠心病心绞痛不可缺少的治法。方取血府逐瘀为主，加郁金宽胸消痞化痰，活血化瘀，改善微循环，抑制凝血，保护缺血心肌，使患者许多临床症状、体征和心电图得以改善。通过本病例的治疗观察，痰瘀同治方药具有明显降脂作用，降低胆固醇和三酰甘油，并能升高高密度脂蛋白。（郭东平.血府逐瘀汤加味治疗顽固性心绞痛一例.中华实用中西医杂志，2005，1：35）
★ 从气虚血瘀，心脉痹阻论治
【病案】 朱某，男，51岁，2003年9月23日就诊。述患冠心病心绞痛3年，常因劳累、情绪变化而发作，先后服用中西药治疗，病情时轻时重，今因饱食胸痛发作来诊。现胸闷，胸部隐痛，心悸气短，面色虚浮，舌质紫暗，边有齿痕，舌苔薄白，脉沉细。西医诊断为冠心病心绞痛。中医诊断为胸痹。辨证属气虚血瘀，心脉痹阻。治以益气活血，通脉止痛。予以补阳还五汤加减。
处方：黄芪35g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，枳实12g，降香10g，薤白10g，生山楂30g，瓜蒌15g。每日1剂，水煎，分2次服。
二诊：服药3剂后，症状明显好转。药已中病，守方再服。
三诊：又服药1O剂，临床症状基本消失。后以生脉散、丹参片善其后。
【按语】 胸痹之证，临床表现复杂，实有寒凝、气滞、血瘀、痰阻之论，虚有心、脾、肝、肾亏虚之说。验之临床，往往虚实夹杂，几种病机交错并存。但本病根本原因为气虚血瘀，心脉不通。用补阳还五汤益心气行心血，畅通心脉；瓜蒌、薤白，枳实宽胸行气祛痰。全方补通兼施，故能奏良效。（孙庆平.补阳还五汤临床新用.陕西中医，2007，8：1080）
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