慢性肺源性心病

★ 从心肺气虚血瘀论治

【病案】　赵某，男，72岁，2004年1月25日初诊。发作性咳嗽气喘30余年，发热伴加重4日。3O余年前开始嗜烟，每日抽烟2包以上，发作性连声咳嗽，气喘，时有痰涎，无痉挛性咳嗽，自服咳喘胶囊（具体用药及剂量不详）可缓解。3年前曾以老慢支急性发作、肺心病为诊断住院治疗27日，好转后出院。4日前因受凉后发热，体温39.0℃，怕冷，无寒颤、抽搐及皮疹，无关节肿痛，口服安乃近1片，热退至37.0℃，仍咳嗽气喘，胸闷气短，又给予头孢曲松钠及苯唑西林（新青霉素Ⅱ号）静脉滴注3日（具体剂量不详），病情加重，遂来求治。发病以来，精神差，昏睡，呼之能醒，在当地服用中药2O余剂，诸症有增无减。既往曾在矿井下工作9年余。体检：体温36.6℃，脉搏125次／分，呼吸34次／分，血压110／60mmHg（14.7／8.0kPa）。昏睡，呼之能醒，急性重病容，稍有鼻翼煽动，口周口唇发绀，咽微红，双扁桃体I度肿大，桶状胸廓，吸气三凹征（＋），叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及满肺喘鸣音，心界稍向右扩大，心率125次／分，律齐，心音稍遥远，各瓣膜听诊区无杂音，腹部平软，肝脏肋下2cm，质软，缘锐，叩击痛（＋），肝颈静脉征（±），腹水征（±），双下肢凹陷性水肿。神经系统：双膝腱反射（＋），布氏征（－），克氏征（－），双巴氏征（±）。X线胸片示：左肺上叶感染；慢性支气管炎伴肺气肿，肺心病心影。血常规检查：血红蛋白189g／L，红细胞5.21×1O12／L，白细胞4.8×109／L，淋巴细胞0.112，中性粒细胞0.765，血小板89×109／L。谷草转氨酶68U／L，尿素氮5.2mmol／L，肌酐115μmol／L。二氧化碳结合力24mmol／L，LDH-258U／L，CK-NAC68U／L，钾3.4mmol／L，钠115mmol／L，氯98mmol／L，钙2.2mmol／L，血沉40mm／1h。EKG：窦性心动过速，心电图异常，心脏沿长轴顺钟向转位，右心室肥厚。西医诊断：慢性肺心病；老年性慢性支气管炎急性发作；阻塞性肺气肿；肺性脑病；心功能（Ⅲ级）。中医辨证属心肺气虚，气虚血瘀。西医给予抗感染、强心、利尿、平喘等对症支持治疗。8小时后患者清醒。中药即给予血府逐瘀汤加减。

处方：桃仁6g，红花6g，当归6g，川芎6g，赤芍6g，生地黄6g，牛膝10g，桔梗6g，枳壳6g，柴胡3g，黄芪30g，瓜蒌10g，地龙10g，甘草3g。每日1剂，水煎，分2次服。15天为1个疗程。

连续服用1个月余，诸症消失。又连续服用6个疗程，中途用药随症加减，咳喘再未发作。

随后3年期间，夏季又给予血府逐瘀汤加黄芪、丹参各30g，瓜蒌10g，连续服用2个疗程，以达冬病夏治之目的。随访3年，咳喘再未发作。

【按语】　中医认为慢性肺心病是本虚标实，病位在肺、心、脾、肾。肺、心位于胸部，肺主气，司呼吸，整个呼吸运动，有推动血液循环的作用。《素问·灵兰秘典论》说：“肺者，相傅之官，治节出焉。”《素问·经脉别论说》曰：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉。”这就是说，肺紧邻心君，它的职能是辅助心主宰人体血液循环，有治理调节血液循环的作用。心主血脉，脾主统血，主运化。肾为先天之本，元气为人体气之根本。据五行生克及母子关系，又据气血同源，气行则血行，气虚、气滞则血瘀。因此，肺失宣发肃降，气机运化失常，肺气不足，则心火相乘，耗伤心气，心肾不交，肾气亏虚，脾失运化，则气虚血瘀，瘀积于肺，则表现为咳嗽、气喘、心悸、胸闷、气短、动则喘甚，这正如王清任认为血瘀证病机是气虚血瘀或气滞血瘀其中之一相一致。

血府逐瘀汤载于《医林改错》，是清代王清任的活血化瘀代表方剂，其加味宗活血逐瘀之方法，佐以补气活血，结合慢性肺心病的临床证候略有变更。方中以当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀为主，祛除胸中瘀血；辅以柴胡、枳壳、桔梗疏肝行气，使气行则血行，加速胸中瘀血之消散；又佐以生地黄养阴清热，可使瘀去而不伤正，理气而不伤阴，寓有祛瘀不忘扶正之意；牛膝通利血脉，引血下行，健脾补肾；甘草调和诸药，缓急止痛；又酌情配以黄芪、白术、瓜蒌等益气健脾宽胸；地龙等降气平喘。诸药配伍，补气活血，药性平和，药效集中，使上焦心肺之气充足，中焦脾肾之气有余，升降正常，气行则血行，咳喘、气短、心悸之症自然消失，疗效显著。（乔志宏，张捷.血府逐瘀汤加味治疗慢性肺心病4O例.陕西中医，2006，12：1459）

★ 从心肺气虚，瘀血内阻论治

【病案】　患者，女，65岁。有慢性气管炎病史3O年，近3年咳嗽、喘憋加重，动则心悸气短，口唇发绀，面部暗滞，咳吐白痰，有时带粉红色泡沫，舌质暗，舌苔少苔，脉细涩。两肺满布干湿啰音。诊断为慢性肺源性心病。此乃肺病及心，帅血无力，瘀血内停所致。予活血化瘀为主方。

处方：红花15g，当归15g，桃仁1Og，川芎30g，赤芍15g，黄芪30g，柴胡1Og，桔梗12g，地龙12g，枳壳12g，生地黄15g，陈皮12g，半夏1Og，茯苓15g，甘草6g。每日1剂，水煎，分2次服。

复诊：服药15剂后，咳喘减轻，可下地少量活动，咳少量白痰。守方继服半个月，诸症明显减轻，生活可自理。

【按语】　气为血之帅，气行则血行。方中在用当归、川芎、赤芍、生地黄、红花、桃仁活血化瘀的同时，重用黄芪补益心肺之气，达到标本同治的目的；陈皮、半夏、茯苓除湿健脾以化痰；柴胡、枳壳宣理肝肺，恢复气机升降；地龙通络平喘；桔梗为舟楫之药，引药直达病所。全方诸药配伍，气血两调，共奏行气、活血、除痰之功。（丛树芹，鞠红梅，孙迎晖. 血府逐瘀汤临床应用举隅.中国民间疗法，2007，8：27）

★ 从痰瘀阻肺，肺肾两虚论治

【病案】　秦某，男，67岁，2002年10月20日就诊。因反复咳嗽、咳痰3年，伴气促1年，加重复发半个月入院。入院症见咳喘，气促不能平卧，胸闷如窒，心悸，咳黄色黏液痰，口干身热，脘痞纳呆，小便少，大便尚可。体温37.3℃，血压135／75mmHg（18.0／10.0kPa）；形体消瘦，唇面、肢端中度发绀，呼吸困难，半卧位，颈静脉怒张；肺气肿体征，双肺可闻及散在哮鸣音。心率120次／分，律齐，未闻及杂音；肝肋下2cm，质软，轻微触痛。双下肢水肿；舌质暗红，舌底静脉纡曲紫暗，舌苔黄腻，脉滑数。X线胸片示：肺源性心脏病，肺部感染。心电图检查示：窦性心动过速，肺性P波，电轴左偏。诊断：慢性肺源性心脏病，心功能Ⅲ级；慢性支气管炎急性发作期；阻塞性肺气肿。辨证为痰瘀阻肺，肺肾两虚。治以化痰祛瘀，宣肺平喘纳气。方以血府逐瘀汤加味。

处方：当归10g，红花6g，桃仁12g，赤芍12g，桔梗12g，川贝母12g，枳壳10g，牛膝10g，生地黄10g，桑白皮10g，瓜蒌皮10g。每日1剂，水煎，分2次服。

复诊：服药10剂后，症状明显改善，咳痰，水肿消失，肝肋下未及，双肺啰音消失。X线胸片复查示：炎症明显吸收，一般生命体征正常，准予出院。

【按语】　慢性肺源性心脏病属中医肺胀范畴，病理基础是心脉瘀阻，痰瘀阻肺。本案病久势深，痰浊蕴肺，肺气郁滞，导致气滞血瘀，故见心悸，面色晦暗，唇、舌、甲发绀，颈静脉怒张等症。《丹溪心法·咳嗽》云：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”选用血府逐瘀汤，加桑白皮、川贝母、瓜蒌皮以活血祛瘀，理气化痰，宣肺清热。（代娜.血府逐瘀汤在心血管疾病中的运用.湖北中医杂志，2005，6：43）

★ 从心阳不振，心肺瘀阻论治

【病案】　周某，男，68岁，2003年8月6日就诊。自诉患支气管哮喘2O多年，肺源性心脏病2年，心悸、气喘加重2个月，伴小腿水肿，咳嗽吐白痰，腹胀。心电图报告：右房增大，心肌缺血。查：心率105次／分，肝肋下3指。西医诊断为肺源性心脏病，心功能Ⅳ级。经住院治疗1个月有所好转，近日复发，特邀余至家诊治。见体胖神倦，面色晦暗，口唇、舌质青紫，脉细数。中医诊断为肺胀。辨证属心阳不振，气滞血瘀。治宜补气活血，通阳利水。方用补阳还五汤加味。

处方：黄芪80g，当归尾10g，赤芍10g，桃仁10g，红花3g，白术15g，炙甘草10g，桂枝10g，葶苈子10g。每日1剂，水煎，分2次服。

复诊：服药5剂后，水肿退至小腿以下，喘稍平。原方加桑白皮10g，茯苓10g，继服。

三诊：又服药l5剂，水肿消退，心悸、气喘缓解，余症明显减轻，生活能自理。

【按语】　此例患者咳喘日久，损伤肺气。肺主卫气助心而行血脉，肺病既深，则心阳亏虚，水饮上凌心肺，致心肺瘀阻，痰涌水泛而发为心悸、气喘、水肿。《素问·水热穴论》云：“故水病，下为跗肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。”故先以补阳还五汤加味，以益气活血，温阳利水。方中加白术助黄芪益气扶正；重用地龙，加桑白皮、葶苈子清肺平喘，又可利尿消肿；加桂枝温通心阳；加茯苓健脾利水，养心安神。诸药同用，使瘀散肿消，病自安复。（谢任钢.补阳还五汤治疗老年病临证举隅.湖南中医药导报，2004，8：21）