★ 从气虚血瘀论治
【病案】 孙某，男，28岁。患肾病综合征，服用激素8周无效，用环磷酰胺4周仍无效，逐渐减少用药或停药，改求中药治疗。查：患者周身水肿，面色苍白，倦怠乏力，气短懒言，小便量少，舌质淡暗，舌苔白，脉细涩。尿蛋白（
），尿蛋白定量42mg，血浆蛋白28g／L，总胆固醇6.2mmol／L，三酰甘油2.3mmol／L。西医诊断为肾病综合征。中医辨证为属气虚血瘀。治以益气活血，利尿消肿。予益肾补阳还五汤加减治疗。
处方：当归尾10g，赤芍15g，红花10g，益母草20g，川芎15g，桃仁10g，生黄芪50g，地龙10g，山药30g，泽泻10g，金樱子20g，猪苓10g。每日1剂，水煎，分2次服。
二诊：服药1个月后，尿量增加，水肿减轻，复查尿蛋白（＋）。继续服30剂，尿蛋白转阴（－），蛋白定量80mg，痊愈。巩固治疗1个月。
【按语】 肾病综合征是临床难以治疗的顽固疾病，常见临床表现有大量蛋白尿，水肿，低血压并伴有肾功能不全。西医主要解决办法有二：一是服用糖皮质激素及细胞毒药治疗；二是肾移植手法，其中毛细血管性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化所致肾病综合征治疗困难，激素及细胞毒药治疗无效，或对激素治疗不敏感。而中医辨证治疗是本病的一个较佳途径。肾病综合征多属气虚，以脾虚为主。气虚运血无力，致血行不畅，血脉瘀阻，故气虚、血瘀同时并存。益肾补阳还五汤功能益肾补气，活血通络。方中山药、生地黄、附子、肉桂均有补肾通阳作用；重用黄芪以补气，气为血之帅，气行则血行，气旺血不瘀；当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙活血通络。近代研究证明，黄芪含三萜皂苷类衍生物、游离氨基酸，能增加机体免疫功能，有减轻肾病变作用、中等利尿作用；当归含阿魏酸、烟酸、尿嘧啶等成分，能抑制血小板聚集，抗菌抗炎，调节平滑肌功能；川芎含川芎嗪等生物碱，有降血压、扩张血管、降低外周血管阻力、改善微循环障碍、改善肾功衰竭的肾血流量、保护肾小管再吸收功能，还有解痉挛、抑制血小板聚集作用；桃仁含杏仁苷等，有扩张血管作用，能抑制血液凝固，还有抗炎抗过敏作用；红花含红花兰素、红花苷等，能抑制血小板聚集、增强纤维蛋白溶解、降血压、镇痛、解痉、调节免疫功能；地龙含蚓激酶等物质，有降压、抗组织作用；赤芍含芍药苷、牡丹皮酚等，对平滑肌有解痉挛作用，有抗炎、解热、镇痛、抗血小板凝聚、抗菌抗病毒作用。诸药合用，能提高免疫功能，改善脏器的微循环，从而增强肺、脾、肾等内脏的功能，有助于肾病的缓解及肾功能的改善。（刘晓微.益肾补阳还五汤治疗肾病综合征32例.辽宁中医杂志，2006，3：328）
★ 从肾虚血瘀论治
【病案】 曾某，女，18岁，未婚。患者于1986年11月26日确诊急性肾小球肾炎后，虽经住院及门诊不间断治疗，仍水肿，厌食，恶心，尿量少。于1988年11月4日邀余诊治。体检：体温37℃，脉搏80次／分，血压110／70mmHg（14.7／9.33kPa）。满月脸，面色苍白，口唇紫暗，全身呈凹陷性水肿，背部、下腹部、两臂及两大腿内侧皮肤见有紫褐色条纹，腹膨隆，质软，叩诊无移动性浊音，舌质淡胖，边有齿痕，舌苔薄白腻，脉沉细。尿常规：尿蛋白（
），红细胞0～2个／HP，颗粒管型0～1个／HP。总蛋白39g／L，白蛋白球蛋白分离不清。胆固醇12.95mmol／L。初辨为肾阳衰微。予温肾行水法治疗。药用济生肾气丸加味。服药1周后尿量有所增加，但尿蛋白仍保持，颗粒管型0～1个／HP。改按气虚血瘀证论治，拟用补气活血剂。
处方：黄芪30g，当归15g，川芎15g，红花12g，党参30g，肉桂6g，泽泻12g，茯苓15g，牛膝12g，车前子15g，陈皮12g，甘草5g。每日1剂，水煎，分2次服。
二诊：服药18剂后，尿蛋白转明，水肿消退（其间曾服用西药培它米松、环磷酰胺）。此后，原方去肉桂、泽泻、车前子，加丹参、山药、生地黄，连续服8个月，尿蛋白始终保持阴性（此段时间西药已逐渐停用）。
三诊：停服汤药，改服金匮肾气丸和补中益气丸缓图之。半年后完全停药。查总蛋白68.5g／L，白蛋白47.5g／L，球蛋白21g／L，肌酐115μmo1／L，胆固醇4.46mmo1／L。达临床治愈。至今患者身体状况良好，能从事一般体力劳动。
【按语】 肾病综合征属难治病种之一，但在国内业已公认，采用中西药综合治疗可达到缩短病程、减少复发和提高疗效的目的。肾病综合征在中医学列入水肿、虚损范畴，其发病机制主要责之于脾、肾二脏，且大都从肾虚论治。笔者却认为，由于脾为后天之本，五脏六腑皆依赖于脾气健运，始能取得营养物质，不致功能失调，所以在临床上，即使表现为单纯肾阳虚弱证，亦不能置脾气于不顾，专事补肾助阳。若营养来源匮乏，脾阳怎能振奋？说明了补益脾气之重要。又由于久病及缺乏合理的调养，导致脾气虚弱，不能生化精微及资生气血，心无滋养，加之气虚，推动血液流通功能低下，可形成血瘀。遵循此一理论，笔者确认了补气活血法作为治疗肾病综合征的基本方剂。方中重用黄芪、党参补益脾气，配合当归、川芎、丹参、红花等活血化瘀药物，在临床上确取得了一定的治疗效果。如本例患者，服用补气活血剂之前，也曾大量使用西药免疫制剂，但未取得满意的治疗效果，病情反见增重，使用了补气活血剂疗效稳定，且获得了痊愈。
据现代药理研究和动物实验报告，黄芪、党参均能增强网状内皮系统的吞噬能力，提高机体抗病能力，大剂量的黄芪、党参有降低尿蛋白的作用。活血化瘀药对降低补体活性，阻止纤维蛋白形成，稳定血小板活性，具有一定的效用。且活血化瘀药能改善微循环，改变毛细血管通透性及增强吞噬细胞功能恢复，抑制结缔组织代谢，从而促进纤维性病变的转化和吸收。这些亦说明了补气活血剂治疗肾病综合征的价值所在。（平世昌.补气活血法治疗肾病综合征23例.黑龙江中医药，2001，3：16）
★ 从气虚血瘀，湿浊内阻论治
【病案】 卢某，女，6O岁，1999年1O月21日初诊。因蛋白尿、水肿3年余，曾先后到省、市医院及某专科医院诊治，经肾B超、CT、肾组织病理检查，排除肾脏其他病变，诊断为慢性肾病综合征。因病情反复，久治无效前来就诊。症见面色
白，血压128／82mmHg（17.1／10.9kPa），脉搏72次／分，心脏无病理性杂音，两肺呼吸音正常，腹平软，肝肋下3cm，质软，无触痛，全身中度凹陷性水肿。血液检查：白细胞8.5×109／L，中性粒细胞0.72，淋巴细胞0.28，红细胞3.5×1012／L，血红蛋白102g／L，三酰甘油4.54mmol／L，胆红素总量7.52mmol／L，白蛋白28g／L，肌酐45μmol／L，尿素氮4.5 mmol／L，血沉30mm／1h。尿蛋白（
）。治以补阳还五汤加减。
处方：黄芪30g，丹参20g，当归尾10g，桃仁10g，红花10g，川芎6g，赤芍15g，益母草30g，地龙15g，白茅根30g，山楂30g，白术12g，茜草，杜仲10g。每日1剂，水煎，分2次服。
连续服药2个月后，尿蛋白开始减少。6个月后，尿蛋白减少至（＋）。以后嘱隔天服l剂。又连服3个月后，尿蛋白转阴，水肿消退，体力恢复。为巩固疗效，隔天服l剂，续服3个月，病告痊愈。随访2年，未见复发。
【按语】 原发性肾病综合征属中医学水肿范畴，病因多由外感风寒，湿邪侵袭，导致湿浊、湿热或血瘀等病理因素相互作用而发病。重用黄芪为主之补阳还五汤加减治疗肾病综合征，方中黄芪补气健脾，增强免疫力，药理研究证明黄芪含胆碱、甜菜碱、氨基酸、叶酸等，具有强心利尿、加强毛细血管抗力及类激素样作用，还发现黄芪含有硒等丰富的微量元素，能显著扩张外周血管，降低血管阻力，降低动脉血压；加益母草、白茅根既加强利尿消肿，又降低尿蛋白；白术助黄芪健脾益气；丹参、益母草活血化瘀，以利血脉，改善微循环；山楂具有降低血清胆固醇、三酰甘油的功用。长期坚持服用，使肾病综合征的症状得到缓解，肾功能得以恢复。肾病综合征的治疗时间长，服药前必须向患者详尽说明，增强其治疗的决心和毅力。黄芪用量一般从30g开始，最大剂量可增至150g。黄芪虽有激素样作用，但无激素样不良反应，部分患者服药过程中有腹部胀气感，但无其他不良反应，不影响治疗。（吴美霞.重用黄芪为主治疗慢性肾病综合征15例.新中医，2003，12：54）
★ 从气虚血瘀，水失气化论治
【病案】 粱某，女，33岁，2000年9月入院。全身高度水肿2个月，在当地医院及省级综合医院住院诊治，确诊为肾病综合征。服泼尼松每天60mg，已60天，2次下病危通知。24小时尿蛋白9.73g，血浆总蛋白42.6g／L，白蛋白19.3g／L。入院时全身高度水肿，神昏欲寐，懒言倦卧，手足不冷，不思饮食，面浮色淡，动则气喘，尿少（500～700ml／24h），舌淡暗有瘀斑，舌苔白滑，脉沉细无力。详细询问其入院前的治疗，曾服真武汤、金匮肾气汤化裁方药治疗无效。通过分析，该患者病势虽重，但病程较短，且正值青壮年时期，病损及气，尚未及阳，当重补其气，以助气化之功。投补阳还五汤加味。
处方：黄芪60g，当归10g，川芎15g，地龙10g，桃仁6g，红花6g，白茅根30g，白术30g，仙鹤草30g。每日1剂，水煎，分2次服。
二诊：服药5剂后，尿量明显增多，最多时每日达2100ml，神志转清，食欲大增。继服药1个月后，水肿全消。查24小时尿蛋白定量0.03g，血浆蛋白及血脂均恢复正常。渐减泼尼松至2Omg后出院。出院后定期复诊，至今病情稳定。
【按语】 疑难病症非常棘手，辨证之时不易把握，致初诊时辨证不准不能获效。补阳还五汤其立方之本在于气虚，是用于治疗“亏损五成元气”之病症的方剂，体现了“损则益之”的治疗精神。辨证时应把握病机要点，认清疾病本质，充分认识“气”与“血”的关系。应牢记中医治疗疾病是以“证”为基础，是对患者病情的全面的分析。可以借鉴其他医生的治疗结果，分析判断效与不效的原因，不断修正辨证方向，才能取得好的效果。所以临证时要心细认真，不断积累经验，开阔思路，才能提高辨证分析能力，提高临床疗效。（田旭东.补阳还五汤在疑难杂病中的运用体会.甘肃中医，2001，6：44）
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