糖尿病神经病变手脚麻木疼痛

★ 从气虚血瘀，脉络痹阻论治

【病案】　张某，女，64岁，2001年2月14日初诊。患糖尿病5年，曾服格列吡嗪（美吡哒）、二甲双胍，空腹血糖7.1mmol／L，餐后2小时血糖8.1mmol／L。现症身体消瘦，精神不佳，乏力，两下肢麻木，自感发凉，两脚小趾有针刺样疼痛，不红肿，舌质瘀暗，脉沉细。神经肌电图检查：右胫神经MCV=38.9m／s（减慢20%），左胫神经MCV=40.8m／s（减慢17%）；右腓总神经MCV=38.0m／s（减慢24%），左腓总神经MCV=40.0m／s（减慢20%）；右腓肠神经SCV=59.2m／s（正常），左腓肠神经SCV=50.0m／s（正常）。中医辨证属气虚血瘀，阳气痹阻，脉络不畅。治以益气温阳，活瘀通络。

处方：红花10g，当归12g，川芎12g，水蛭10g，鸡血藤30g，全蝎10g，黄芪30g，桂枝10g，鬼箭羽30g，川牛膝15g，蜈蚣3条。每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：服药20剂后，患者明显感觉精神好转，两下肢麻木，凉感消失，左脚小趾偶有疼痛，血糖控制基本正常。神经肌电图检查：右胫神经MCV=45.2m／s，左胫神经MCV=46.1m／s；右腓总神经MCV=49.8m／s，左腓总神经MCV=47.5m／s。继服上药15剂，诸症消失，肌电图恢复正常。

【按语】　糖尿病属于中医消渴范畴，其主要病因责之禀赋有损，加之嗜食醇酒肥甘，忧思郁怒，劳倦内伤所致。糖尿病早期以阴虚为主，日久热灼津液凝而为瘀。《读医随笔》曰：“阴虚必血滞。”《医宗己任编·消症》云：“消之为病然……其病之始，皆由不节嗜欲，不慎喜怒。”五志过极，情志失调，是糖尿病的发病原因之一，而情志不畅，气郁不达，血行涩滞而成瘀。因糖尿病而致瘀者，不外阴虚燥热，灼津凝血而成瘀；久病入络，络脉瘀阻而成瘀；气虚不能运血，停而为瘀。因瘀致糖尿病者，正如唐容川《血证论》所言：“瘀血在里，则口渴，所以然者，血与气相离，内有瘀血，故气不通，不能载水上升，是以发渴。”气载津液输布全身，脉道瘀滞，气机不畅，血瘀气阻，津不上承消渴，瘀血日久化热亦致消渴。《金匮要略》曰：“病者如热状，烦满，口干燥而渴……是瘀血也。”瘀血积滞，化火伤阴，致津亏液损，使人烦渴。由此可见，糖尿病的多种致病因素，亦可直接或间接地影响血液运行，引起瘀血。瘀血一旦形成，即可引起糖尿病发展、加重。因此在糖尿病发生发展过程中，瘀血是一个重要因素。

瘀与糖尿病关系密切，不管从中医的认识，还是现代医学的研究，都证明了这一点。从临床流行病学调查表明，糖尿病患者发生血瘀证的比率极高，以血小板GMP-140及血浆ET为指标，观察发现糖尿病患者二者水平高于正常组。这些研究表明，即使在临床上没有血瘀表现的糖尿病患者，也处于一种隐性血瘀或微观血瘀证。因此，糖尿病的病变过程中，血瘀贯穿于始终。如果对糖尿病的治疗不重视血瘀，往往会因血瘀而致变证丛生。

中医有“血不利则为水”之说，血与水本为一体，血瘀日久会影响水津的输布，致水湿停留而出现水肿，即糖尿病肾病发生；心络瘀阻，心神失养而发糖尿病心病；脑络瘀阻，清窍被蒙，气血逆乱发为糖尿病脑病；眼络瘀阻，甚则络破血溢，则视瞻昏渺；若瘀血停滞肢端，络脉痹阻，肢体失养则麻木、疼痛，甚至溃烂。

对于糖尿病瘀的治疗，我们的临床体会是，应将审因论治与辨证论治相结合，根据不同病因，不同症状，选用不同治法，其目的使瘀血消散，截断瘀血对机体的损害，恢复血液循环系统的功能。正如《素问直解》所说：“但通之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上升，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之法也。”糖尿病血瘀阻滞脉络者，应活血化瘀，疏风通络。病之初，运用化瘀之品，可直接改善血液黏滞状态。如当归、丹参、红花、赤芍、川芎、鬼箭羽等均具有较强的抑制血小板聚集和释放作用，并对血液流变学有显著改善作用。及早运用活血化瘀药，可使微血管、大血管病变的形成延迟或减轻。若糖尿病日久，不仅经脉瘀滞，而且影响脏腑器质性损伤，所谓“久病入络”，包括了微循环障碍、细胞基质的改变，此时要以走窜见长的虫类药活血通络，如全蝎、蜈蚣、水蛭、僵蚕、全蝎等。尤其对于糖尿病肾病，周围神经病变的治疗显得更为重要。值得注意的是，瘀血阻滞势必影响水湿不化，而致湿瘀并存，此时应活瘀利水除湿。（赵云芳，刘景超. 糖尿病从瘀论治体会.四川中医，2002，10：11）

★ 从气虚血瘀，痰湿阻滞论治

【病案】　李某，男，74岁。有非胰岛素依赖型糖尿病史23年，8年前合并眼底出血、中心视网膜病变、失明，5年前出现蛋白尿，2年前出现肾功能不全，1年前出现肌肤麻木不仁，遇冷则有针刺样疼痛，双下肢轻度水肿，足任地如踏棉垫，舌质暗红，边有瘀斑，舌苔白，脉细涩。化验空腹血糖7.8mmol／L，血尿素氮 12.1mmol／L，血肌酐215μmol／L，尿蛋白（）。诊断为非胰岛素依赖型糖尿病合并眼底病、肾病、末梢神经炎。

处方：当归12g，红花9g，桃仁9g，川芎10g，赤芍10g，生地黄9g，川牛膝9g，枳壳8g，全蝎6g，黄芪15g，党参15g，泽泻15g，白茅根15g。每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：服药14剂后，水肿消退，袜套样感觉减轻。予上方去泽泻、白茅根，加生大黄10g。

三诊：又服药2l剂，针刺样疼痛消失，肌肤麻木明显减轻。上方减少活血化瘀药味数，增大药量，随症辨证继续治疗糖尿病肾损害。

【按语】　糖尿病的急性并发症酮症酸中毒常危及生命，而慢性并发症如大血管病变、微血管病变、神经病变、眼病变、糖尿病足等，十分繁多，使糖尿病患者痛不堪言，生活质量大大下降。此后多病程缠绵，年高久病，气滞血瘀，气化失司，水湿内停，痰湿阻滞，更加重血瘀之象。肌肤麻木，针刺样疼痛，袜套样感觉，舌质暗红，边有瘀斑，脉细涩，皆气滞血瘀之象。糖尿病由于存在高血糖而使血液处于高黏状态，部分学者通过糖尿病进行血液流变性检测，记录患者全血黏度、血浆比黏度、红细胞滤过指数及血细胞比容，均是显著增高。因此，主张活血化瘀应贯彻于糖尿病合并症治疗的过程中。瘀血祛，新血生，脏腑功能调和，则麻木减轻或消失。（赵东鹰.血府逐瘀汤的临床应用举隅.辽宁中医药大学学报，2006：653）

★ 从血瘀阻滞脉络论治

【病案】　徐某，女，51岁，2000年8月19日就诊。多饮、多食伴双下肢疼痛3个月。既往有非胰岛素依赖型糖尿病病史，服格列齐特（达美康）治疗。3个月前感双下肢麻木疼痛，呈烧灼感，夜间尤甚，自服布洛芬（芬必得）等药不效。舌质淡红，有瘀斑，舌苔薄白，脉细弦。辨证为气虚血瘀，络脉不通。治宜益气活血，通络止痛。方用补阳还五汤加减。

处方：当归12g，桃仁12g，红花10g，川芎10g，赤芍12g，生地黄12g，柴胡10g，枳壳10g，桔梗5g，牛膝15g，炮穿山甲10g（代），甘草5g。每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：服药7剂后，疼痛减轻。患者再进1个月后，疼痛缓解。3个月回访，未复发。

【按语】　消渴日久，阴虚燥热，煎熬津液，血黏成瘀，阻滞脉络，气血不能达四末，肌肉筋脉失养。黄芪力专性走，当归养血润筋通络。现代医学证明，此方对改善末梢循环，纠正神经组织缺血、缺氧状态有一定作用，故应用于糖尿病周围神经病变效佳。（谢红敏.补阳还五汤治验4则.河南中医，2005，5：68）

★ 从气阴两虚，瘀血阻滞论治

【病案】　崔某，女，62岁，2002年8月14日初诊。患糖尿病12年，平时未严格控制饮食，但正规服用磺脲及双胍类药物，血糖控制在7.8～9.2mmol／L，无口渴、多饮、多尿及乏力等症状。2年前，在继续上述药物治疗的情况下，逐渐出现口渴乏力，双下肢麻木不适。初时症状尚轻，仅偶尔有麻木样或蚁行样感，无疼痛。后症状逐渐加重，下肢麻木为持续性，并出现灼热样疼痛，夜间加重。查血糖12.O～15.6mmol／L。2个月前加用胰岛素并口服B族维生素治疗，血糖控制在7.5mmol／L，口渴乏力减轻，唯双下肢麻木、灼热样疼痛无改善。刻诊：双下肢麻木，灼热样疼痛，夜寐不安，烦躁，舌质淡、暗红、有瘀斑，舌光无苔，脉细涩。证属气阴两虚，瘀血阻滞，血行不畅。治以益气养阴，活血化瘀。

处方：黄芪45g，当归尾12g，地龙12g，川芎10g，红花10g，桃仁10g，赤芍15g，生地黄30g，鸡血藤30g，沙参15g，麦冬15g，知母6g，牛膝6g，水蛭6g。每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：服药7剂后，灼热样疼痛减轻，夜可入眠。上方稍事加减先后共服药3O剂，诸症消失。嘱继续服用胰岛素及B族维生素，随访2年，病情稳定无复发。

【按语】　糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的并发症。研究表明，糖尿病神经病变与神经组织细胞中山梨醇的含量增高密切相关。有人对此作过研究，认为红细胞山梨醇的含量与中医辨证分型的关系是：气阴两虚兼血瘀型＞气阴两虚型＞燥热内盛型。这与中医“久病入络，久病多瘀”的理论相吻合。补阳还五汤的功用正是补气、活血、通络；生地黄、沙参、麦冬、知母滋阴润燥；鸡血藤、水蛭、牛膝以加强活血通络之功。诸药合用，使气旺血行，瘀去络通，诸症渐愈。（王春华，刘昌春.补阳还五汤验案2则.山西中医，2005，3：30）