糖尿病肾病病人能少量喝点白酒吗

★ 从脾肾虚损，瘀血内阻论治

【病案】　苟某，男，65岁，2001年初诊。8年前开始出现口干烦渴，多食善饥，逐渐消瘦，曾查空腹血糖16.7mmol／L，尿糖（），口服二甲双胍后症状缓解，此后以维持量持续至今。现症见口干多饮，动则汗出，身倦乏力，头晕耳鸣，视物昏花，腰膝酸软，肢体麻木，下肢水肿，夜尿少，舌体胖大，边有瘀斑，舌下静脉纡曲，舌苔白腻，脉沉涩无力。查空腹血糖18.6mmol／L，尿糖（），尿白蛋白排泄率为300mg／24h，血清胆固醇9.78mmol／L。血液流变检示：全血黏度6.21。综观全症，可知患者糖尿病日久，脾肾亏虚，水液停聚，瘀血内阻，而水瘀互结，导致糖尿病肾病。治以补肾健脾，利水化瘀；并控制饮食，每日300g。方用肾气丸合四物汤加减。

处方：鸡血藤12g，丹参20g，川芎8g，当归10g，赤芍15g，水蛭6g（冲服），熟地黄15g，山药15g，山茱萸15g，茯苓20g，制附子10g，桂枝10g，白术15g，苍术15g，黄芪20g。每日1剂，水煎，分2次服。

以上方随症加减，连续服药2个月后，诸症好转，空腹血糖7.2mmol／L，尿糖（－），饭后尿糖少许，尿白蛋白定量0.1g／24h。宗此法调治3个月余，病愈。随访1年，未复发。

【按语】　糖尿病肾病是糖尿病常见且严重的慢性微血管并发症之一，最主要的病理特征是肾脏肿大，肾小球硬化。临床主要表现包括早期的肾小球滤过率增高、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能减退等，典型的糖尿病肾病“三联征”—蛋白尿、高血压、水肿，只见于30%左右的糖尿病肾病患者。糖尿病肾病的发生及进展十分隐匿，一旦发生，治疗困难，且病死率高。因而临床上防治糖尿病肾病，降低病死率是当今医学界亟待解决的难题。

现代医学研究认为，糖尿病肾病的发病是多种因素共同作用的结果，其中糖尿病带来的胰岛纤维化、长期肾小球高滤过状态以及全身微循环功能改变等是引起血液高凝状态、肾小球动脉硬化的主要原因。肾小球动脉硬化易发生痉挛，形成半闭塞或闭塞状态，使血栓形成而血流改变，如携氧能力下降、易聚集、血液黏稠等，又易加速肾小球动脉硬化和血栓形成，从而促进糖尿病肾病的形成和发展。胰岛纤维化、血液高凝、肾小球动脉硬化是全身病理变化在局部的瘀滞反映，并由此引起血行不畅而成血瘀。

中医学无糖尿病肾病的病名，但其病理变化、临床表现和预后情况与消渴、水肿、关格等病相似。消渴发展到水肿、关格时，中医认为与脾、肾两脏密切相关。脾为后天之本，主运化水谷精微和水湿；肾乃先天之本，主水。先后天之间互补而维持正常生理活动。感染，内伤酒醇膏腴，或病起失治、误治等致糖尿病并发展到脾、肾时，使气、血、精、津液等的运化、升降、输布功能失调，气血津液不足或滞留，影响到肾的功能。基本病理是津亏可致血瘀，气虚可致血瘀，血虚可致血瘀，痰饮水湿可致瘀。因此，糖尿病肾病与血瘀有着一定的因果关系。正如《临证指南医案·三消》云“三消之证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津枯血竭”，致血液循环受阻而成血瘀。临床糖尿病肾病患者几乎100%地存在着瘀血的病理状态，既可出现肢体麻木、肌肤甲错、舌质紫暗等宏观瘀血表现，又可出现血脂升高、血流动力学异常甚至肾小球硬化等微观瘀血表现。因此，活血化瘀是改善或消除肾小球硬化的关键，应是贯穿糖尿病肾病治疗始终的方法。

为此，笔者总结了从瘀论治糖尿病肾病六法，取得良好的临床效果。

养阴化瘀法：适用于热灼津亏血瘀型糖尿病肾病。症见知饥食少，形体消瘦，鼻燥咽干唇焦，干咳少痰，胸闷气短，苔薄质红而干，脉细数。证属阴虚燥热，瘀血内阻。治以养阴清热，生津化瘀。方用竹叶石膏汤加减。药用石膏、麦冬、竹叶、白茅根、人参、益母草、半夏、甘草、粳米。兼眩晕目糊者，加钩藤、夜交藤、决明子；四肢麻木者，加地龙、桑枝；下焦湿热，加八正散、白头翁、延胡索；大便秘结者，加生地黄、麦冬、玄参。

益气化瘀法：适用于气虚血瘀型。症见水肿腰胀，气短纳少，头晕乏力，面色萎黄或暗紫，皮肤出现瘀斑、瘀点，舌胖淡或紫暗，有瘀点，舌苔薄白，脉沉细无力或涩。证属气虚推动无力，血运受阻。治以益气活血。方用补阳还五汤加减。药用黄芪、桃仁、地龙、当归尾、赤芍、川芎、熟地黄、玄参。兼恶心、呕吐者，加藿香、竹茹、姜半夏；腹胀便秘者，加大黄、陈皮、木香。

补肾化瘀法：适用于肾虚血瘀型。症见面色晦暗，形体消瘦，腰膝酸软甚则腰痛，倦怠乏力，头晕耳鸣，全身水肿，下肢尤甚，小便量少，或肢体麻木、疼痛，肢端发凉，男子遗精，女子梦交，舌暗红有瘀斑，脉沉细或涩。证属肾气亏虚，肾精不固，瘀血阻络。治以补肾益气，活血化瘀。方用六味地黄丸加减。药用生地黄、山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮、生黄芪、太子参、丹参、红花、白茅根、益母草。兼脾虚湿困，加苍术、白术、砂仁；兼燥热者，加生石膏、知母、地骨皮；伴有水肿者，加车前子、泽泻；眼底有新鲜出血者，去红花、丹参、益母草，加三七粉（冲服）。

健脾化瘀法：适用于脾虚痰浊内生，瘀血阻络型。症见神疲乏力，腹胀纳呆，或肢体肿痛，或皮肤出现瘀斑、瘀点，舌质紫暗或有瘀点，舌苔白腻，脉细涩。证属脾虚失运，痰浊内阻，脉络瘀滞。治以健脾祛痰化瘀。方用六君子汤合桃红四物汤加减。药用桃仁、丹参、红花、人参、生地黄、茯苓、怀山药、赤芍、益母草、车前子、淫羊藿、白术、陈皮、半夏、炙甘草。兼多饮多尿，加乌梅、煨益智；心悸失眠者，加琥珀、远志；胃气上逆，加左金丸、姜半夏；水湿泛滥，加桂枝；血脂增高，加泽泻；皮肤瘙痒，加苦参。

利水化瘀法：适用于水湿内停，阻滞血络型。症见水肿日久不退，肿势轻重不一，水肿皮肤紫暗或有瘀斑、瘀点，面色黧黑，爪甲青紫，腹胀纳呆，腰痛固定，血尿，妇女月经不调或闭经，小便短少，舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。证属水湿内停，血行淤阻。治以行水，活血，消肿。方用调营饮加减。药用当归、赤芍、茯苓皮、川芎、桑白皮、泽兰、槟榔、大腹皮、葶苈子、陈皮、桂枝、红花、益母草。兼尿少腹胀者，加沉香、琥珀、蟋蟀，以消胀利水；小便癃闭不通，加滋肾通关丸（知母、黄柏、肉桂）；浊毒蒙蔽清窍，神志昏糊不清者，加苏合香丸，以芳香开窍，辟秽醒脑。

活血化瘀法：适用于各型中瘀血阻滞较重者。症见面色黧黑，形体消瘦，肌肤甲错，目窠发黑，兼见心悸，头晕，尿少水肿，或胁痛，舌质紫暗有瘀斑，脉细涩。证属糖尿病肾病缠绵不愈，久病入络，瘀血阻滞。治以活血通络，祛瘀生新。方用血府逐瘀汤加减。药用桃仁、当归、红花、赤芍、川芎、生地黄、醋制柴胡、桔梗、牛膝、枳实、水蛭。兼“三多”症状明显者，加生石膏、寒水石；便秘者，加增液汤；气虚重者，加人参、白术；双目干涩者加服石斛夜光丸；腰膝酸痛，四肢麻木疼痛者，加牛膝、全蝎、乌梢蛇。

本例患者，病机为脾肾虚损，水瘀互结。脾肾虚弱，湿浊内停，上扰清窍，则头晕耳鸣，视物昏花；精微下泄，则见蛋白尿；肾气不足，则腰膝酸软；脾肾亏虚，则形体消瘦，倦怠乏力，口干；血瘀内阻，脉络不通，故肢体麻木；水阻血瘀，水湿泛滥，故下肢水肿，小便量少；舌质紫暗，脉沉涩无力，皆为血瘀之象。方中熟地黄滋肾阴，益精髓以补肾；山茱萸补肝肾，涩精以固肾；山药补脾阴，以滋肾；制附子、桂枝温补肾阳，以阳中求阴；丹参、鸡血藤、水蛭、川芎、当归、赤芍、活血通络；白术、茯苓利水消肿。诸药合用，共奏补肾健脾，利水化瘀之功，故诸症自除。（丁文君，沈明霞.从瘀论治糖尿病肾病六法.甘肃中医学院学报，2007，1：8）

★ 从脾肾阳虚，水瘀互结论治

【病案】　张某，女，60岁，1999年11月28日入院。主诉双下肢水肿3年，加重10天。患者3年前确诊为糖尿病。1997年冬季，间断有轻度下肢水肿，未予重视。之后水肿逐渐加重，以劳累后为著，头晕，视物模糊，并伴有间断性手足麻木刺痛。此次就诊，双下肢水肿，小便短少，头晕，视物模糊，腰膝酸软，倦怠乏力，脘腹胀满，舌质紫暗，舌体胖大，边有齿痕，舌苔白，脉沉弦。查体：慢性病容贫血貌，眼睑，下肢水肿，双肾叩痛（－），心肺（－）。血红细胞 2.46× 1012／L，血红蛋白71g／L，尿蛋白5.0g／L，尿糖（），血糖12.1mmol／L，尿素氮4.76mmol／L，肌酐133.0μmol／L。西医诊断为糖尿病肾病。中医诊断为水肿。辨证为脾肾阳虚，水瘀互结。以“补虚泻实，标本兼顾”的原则，温补脾肾，利水化瘀。金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。

处方：丹参20g，益母草15g，当归10g，川芎10g，牡丹皮10g，生地黄24g，茯苓24g，山药15g，泽泻10g，山茱萸10g，附子6g，肉桂9g，白术10g，芡实10g。每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：服药4剂后，眼睑水肿消失，下肢水肿减轻，脘胀纳呆，仍有蛋白尿3.0g／L。上方加怀牛膝20g，黄芪20g，陈皮10g，金樱子15g，益肾固涩。经1个月治疗，水肿消失，尿蛋白0.5g／L，好转出院。

【按语】　糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症，为糖尿病的重要病死原因。糖尿病患者死于肾病者为非糖尿病患者的17倍。糖尿病肾脏病理改变包括弥漫性肾小球硬化、结节性肾小球硬化和肾小球动脉硬化等。现代医学对糖尿病肾病除了降糖对症治疗外，目前还无满意的治疗方法。

糖尿病属中医的消渴范畴，其病机关键在阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，病变脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。糖尿病进一步发展，出现组织缺氧、血管壁损伤、基底膜增厚、高血糖、高血脂、糖基化血红蛋白增高以及血液黏度和凝固功能增高而导致的血循环障碍，是糖尿病肾病重要的病理生理学基础，而这些与中医学“消渴病瘀血”又有密切联系。瘀血是糖尿病肾病重要的病理基础，血循环障碍则是糖尿病肾病瘀血的重要客观标志，其病机涉及气血津液和阴阳失调等多个方面。笔者认为，“瘀”是糖尿病肾病的重要病因病机，故可从瘀立论施治。（陈筱云，赵莉娟.从“瘀”论治糖尿病肾病.中国中医基础医学杂志，2002，7：53）

★ 从脾虚痰瘀，脉络阻滞论治

【病案】　张某，男，65岁，2000年10月30日就诊。主诉双下肢水肿3个月余。患者于3个月前劳累后出现双下肢水肿，伴活动后气短、胸闷、乏力、腰痛、心悸等症。近日双下肢水肿加重，按之凹陷不起，活动后肿甚，伴脘胀纳呆，肢冷便溏，乏力气短，胸闷，口干渴，夜尿多，腰酸痛。查体：呼吸22次／分，血压160／80mmHg（21.3／10.7kPa），慢性病容，双肾区叩击痛（－），双下肢水肿。舌暗有瘀斑，舌苔白腻，舌底脉络色暗。血常规：红细胞2.92×1012／L，血红蛋白93g／L，血肌酐152.5mmol／L，尿素氮9.14mmol／L，尿蛋白5.0g／L，尿糖17mmol／L，血糖10mmol／L。西医诊断为糖尿病肾病。中医诊断为水肿。辨证为脾虚痰瘀。脾虚失运，湿痰内阻，脉络阻滞。治以健脾行水化瘀。方用桂枝茯苓丸合五苓散为基本方加减。

处方：丹参20g，赤芍10g，桃仁10g，当归10g，益母草20g，桂枝6g，茯苓15g，白术10g，车前子20g，泽泻12g，陈皮10g。每日1剂，水煎，分2次服。

以此方随症加减出入，治疗50天后好转出院。

【按语】　笔者认为，糖尿病肾病瘀血形成的病因病机为：①热灼津亏血瘀。津血同源，互为资生，阴虚燥热，热灼津亏，不能载血循经而成血瘀。②肾虚血瘀。消渴日久，肺、脾、肾三脏受损，而三脏之中关键在肾。肾阳虚衰，关门不利，则水邪益甚，气损血行无力，必致瘀血内生，肾虚夹血瘀乃糖尿病肾病的主要病理基础。③气虚血瘀。消渴日久，气阴两虚，气为血帅，气行血行，气虚无力运血而成血瘀。④痰瘀互结。肺、脾、肾三脏受损，湿聚成痰，痰湿阻络，气滞血瘀。⑤瘀血水停。水湿、湿热之邪阻滞经遂，或阳气虚弱，血行不畅，或久病入络，影响水液代谢，水瘀互结。

故对于糖尿病肾病活血化瘀的临床辨治，根据本病的病因病机及临床表现，笔者常分以下证型论治。

阴虚燥热，瘀血内阻证：症见知饥少食，形体消瘦，鼻燥咽干唇焦，干咳少痰，胸闷气短，苔薄，质红而干，脉细数。治以养阴清热，生津化瘀。方用竹叶石膏汤加减。口干咽燥唇焦者，加玄参、天花粉、石斛；大便秘结者，加大黄、朴硝。

瘀血阻滞，水湿内停证：症见水肿日久不退，肿势轻重不一。水肿皮肤紫暗，或有瘀斑、瘀点，面色黧黑，爪甲青紫，腰痛固定，血尿，妇女月经不调或闭经，小便短少，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。治以活血化瘀，行水消肿。方用调营饮加减。血尿明显者，加地榆炭、荆芥炭、仙鹤草；肿势较著伴咳喘者，加杏仁、车前子、猪苓。

脾虚失运，湿痰内阻证：症见神疲乏力，腰膝酸软，腹胀纳呆，腰痛或头痛，或皮肤出现瘀斑、瘀点，肢体肿痛，舌质紫暗或有瘀点，舌苔白腻，脉弦涩。治以健脾行水化瘀。方用桂枝茯苓丸合五苓散加减。脾虚乏力，气短声怯，加人参、黄芪；下肢酸重无力，胸闷，纳呆，呕恶，加半夏、生姜、大腹皮、木瓜。

肾虚精亏，瘀血阻络证：症见面色晦暗，形体消瘦，腰膝酸软甚则腰痛，倦怠乏力，头晕耳鸣，全身水肿，下肢尤甚，小便量少或肢体麻木、疼痛，肢端发凉，蛋白尿经久不消，男子遗精，女子梦交，舌暗红有瘀斑，脉沉细。治以益肾化瘀。方用六味地黄丸合当归芍药散加减。偏于肾阳虚者，加附子、菟丝子、补骨脂；偏于阴虚者，加龟甲、鹿角胶、枸杞子；肢麻疼痛发凉，加地龙、木瓜、细辛、路路通。

气虚无力，瘀血内阻证：症见水肿腰胀，气短纳少，头晕乏力，面色萎黄或暗紫，皮肤出现瘀斑、瘀点，舌胖淡或紫暗，有瘀点，舌苔薄白，脉沉细无力或涩。治以益气活血。方用归脾汤加减。

脾肾气虚，瘀血阻滞证：症见面色黧黑，形体消瘦，肌肤甲错，两目干涩，兼心悸气短，头晕目眩，尿少水肿，或胁痛，舌质紫暗有瘀斑，脉细涩。治以活血通络，祛瘀生新。方用桃红四物汤加减。（陈筱云，赵莉娟.从“瘀”论治糖尿病肾病.中国中医基础医学杂志，2002，7：53）

★ 从气滞血瘀，水湿内停论治

【病案】　宋某，女，73岁，1997年11月18日诊。患者有糖尿病病史21年，出现蛋白尿1年。1周前因呼吸道感染诱发，出现发热咳嗽，咳痰不爽，下肢水肿，肌肤麻木不仁。肌内注射青霉素80万U／次，每日2次。用药1周，发热、咳嗽、咳痰症消，仍双下肢水肿，按之凹陷不起，口渴不欲饮，全身乏力，四肢末梢麻木不仁，舌质暗，边有瘀点，舌苔白厚，脉细涩。辨证为久病入络，气滞血瘀，壅遏阻塞，气化失司，水湿内停。治拟活血化瘀，利湿通络之法。方选血府逐瘀汤加减。

处方：当归12g，赤芍8g，桃仁8g，红花8g，川芎10g，川牛膝30g，枳壳6g，生地黄12g，云茯苓12g，泽泻12g，白茅根30g，大腹皮30g。每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：服药7剂后，水肿消，麻木明显减轻。上方去云茯苓、泽泻、大腹皮，加山药30g，山茱萸15g，天花粉20g，续服。

三诊：又连服30剂，诸症消失，尿蛋白定性阴性。

【按语】　糖尿病肾病属中医消渴范畴，其病机以阴虚燥热为本，痰浊瘀血为标。急则治其标，缓则治其本。此例患者，感染诱发，病情突然加重，急投血府逐瘀汤加利湿通络之品，迅速缓解病情，疗效满意。即使病情稳定之时，在滋阴润燥的同时加用活血化瘀之品，也是十分必要的。现代医学认为，肾小球毛细血管基膜增厚是大量蛋白尿的病理基础，这也从另一方面说明活血化瘀在糖尿病治疗中的必要性。此外，糖尿病出现蛋白尿病程多在10年以上，病程极长，久病入络，脉络瘀滞，活血化瘀十分必要。因此，无论是病情急骤变化之时，还是缓解稳定之时，活血化瘀必须贯彻疾病始终。方选血府逐瘀汤辨证加味，十分有效。（赵冬鹰.血府逐瘀汤加减临床运用举隅.安徽中医临床杂志，2000，5：438）