★ 从肝肾阴虚，痰瘀阻络论治
【病案】 赵某，男，46岁。2003年3月无明显诱因出现四肢酸困无力，下肢行走不便，走路不稳，活动后症状加重，伴见语言不利。头颅CT示：颅内多处低密度阴影，怀疑多发性硬化。给予大量激素治疗1个月后，症状明显减轻，但激素无法停用，需用部分维持治疗。为进一步治疗，患者请求采用中医药治疗。查头颅MRI示：颅内多发性低密度病灶，诊断为多发性硬化。脑脊液检查示：外观无色透明，压力16cmH20（1.57kPa），葡萄糖3.7mmol／L，氯化物126.4mmol／L，蛋白定量0.37g／L，免疫球蛋白IgG 0.02g／L，IgA 0.004g／L。症见神清精神欠佳，四肢酸困无力（双下肢肌力Ⅳ－级，上肢肌力Ⅲ级），伴见走路不稳，语言不利，口淡无味，睡眠较差，二便尚畅，舌质暗红，舌苔白，脉沉细。辨证为肝肾阴虚，痰瘀阻络。治以滋补肝肾，化痰活瘀，佐以健脾益气。
处方：三棱12g，莪术12g，鸡血藤25g，川牛膝20g，白术30g，黄芪30g，薏苡仁25g，菟丝子30g，茯苓20g，沙苑子30g，淫羊藿30g，砂仁18g，葛根25g。每日1剂，水煎，分2次服。同时，配以静脉用药：杏丁针15ml（3支），葛根素4ml（2支），加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注；刺五加针40ml（2支），黄芪针20ml（1支），加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注。
用药1O天后症状明显好转，激素仍服原用量，肢体功能较前明显有力，走路基本平稳，情绪激动时见语言不利。休息5天后，继守上方治疗10天。激素用量已减多半，乃停止静脉用药，继服中药（上方去生薏苡仁、砂仁，加益智18g），同时激素继续逐渐减量。
用药30天后，症状消失，激素已完全停用。复查MRI示：颅内低密度灶较上次明显减少。为巩固疗效，休息1周后，按上方去三棱、莪术，加何首乌18g，全蝎10g，僵蚕15g。继用3O天，以防止复发。随访11个月，未见复发。
【按语】 多发性硬化是中枢神经系统脱髓鞘性疾病，病因至今未明，目前尚无很有效的治疗方法。一般认为，是易感体由于受病毒感染所引起的自身免疫性疾病。病理特征是中枢神经系统内存在多病灶的脱髓鞘斑，分布于脑室周围和脊髓的白质内。临床表现复杂多样，以视力、感觉、语言障碍、肢体瘫痪、共济失调以及记忆减退为主要表现，多有反复缓解与反复发作特性。多发性硬化在中医中虽无相对应的病名，但根据其临床表现和特征而言，多归属于视瞻昏渺、痿证、骨繇以及眩晕的范畴。其发病涉及多个脏腑，但以肝、脾、肾关系最为密切。肝藏血，开窍于目，肝阴血不足则视物昏渺，甚则青盲。正如《素问·五脏生成》说：“肝受血而能视。”脾为后天之本，气血生化之源，在体合肌肉，主四肢。全身的肌肉都需要依靠脾胃所运化的水谷精微来营养，才能使肌肉发达丰满，臻于健壮。如《素问集注·五脏生成》所说：“脾主运化水谷，以生养肌肉。”《素问·阴阳应象大论》说：“清阳实四肢。”即四肢的营养输送全赖于清阳的升腾宣发，方可活动轻劲有力。若脾失健运，清阳不升，布散无力，则四肢营养不足，可见倦怠无力，甚或萎弱不用。正如《素问·太阴阳明论》说：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”肾为先天之本，主骨生髓，而脑为髓海。肾中精气，乃机体生命活动之本，肾中精气充盈则髓海得养，脑的发育就健全，就能充分发挥其精明之府的生理功能。若肾精不足，髓海空虚则目眩昏花，虚风内动，上扰清窍则眩晕作矣。如《灵枢·海论》所说：“髓海有余，则轻劲多力；自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩晕，目无所见，懈怠安卧。”
总之，本病除有脾、肝、肾本虚的一面，还有痰浊瘀血邪实的一面。或由脾伤而致健运失司，痰浊内生；气血生化不足而见气虚无力推动血运，致使瘀血内停，阻塞经脉；或由肝失疏泄，碍及脾胃的运化功能以及血的运行和津液的输布；或由肾精亏虚，脾失肾阳温煦而见脾肾阳虚，肝失肾阴滋养而见肝肾阴虚：最终形成痰浊、瘀血病理产物。
因而，多发性硬化的治疗不外乎补益肝肾，化痰活瘀，佐以健脾益气。
补益肝肾宜采用滋补肝肾，益精填髓之法。肾精宜温润，当以滋润补之。又肾为水火之宅，过于滋腻则有壅滞之弊，故每于滋润中佐以温通。常选用锁阳、肉苁蓉、沙苑子、女贞子、菟丝子、淫羊藿等药物以阳中求阴，阴中求阳，共起填补肾精，扶助肾气之作用。如张景岳所说：“善补阴者，必于阳中求阴；善补阳者，必于阴中求阳。”此外，还可加用六味地黄丸和何首乌以补肝肾，养血填精，收敛精气。诸药配伍，补中有泻，寓泻于补，共奏滋补肝肾，益精填髓之效。
化痰祛瘀，谨遵《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”和《内经》“寒则泣不能流，温则消而去之”的理论。化痰采用温化之法，选用半夏、胆南星、石菖蒲等药；祛瘀运用活血化瘀与温阳通络之品相配伍，从而达到瘀去络通的目的，药物多选用鸡血藤、丹参、川芎、益母草、莪术、红花、牛膝以及桂枝、木瓜和益智等药。
另外，前人有“治痰先治气，气顺痰自消”，“气行则血行，气滞则血瘀”之说，故化痰祛瘀的同时，应适当佐以健脾理气或通络之品。脾主运化水湿，为生痰之器，气血生化之源。选用白术、山药、砂仁、党参等药物以健脾益气。脾健则水湿得化，痰何而生？脾健则气血生化旺盛，血何而滞？理气可用陈皮、木香以畅气机。久病多入络，遵叶天士所谓“攻坚垒，佐以辛香”之意，可选用三棱，莪术、石菖蒲等药物，配少许虫蚁之品，如全蝎、僵蚕等以搜逐血络中之瘀滞凝痰，使络脉通利，血行畅达。
总之，本病与脾、肝、肾关系较为密切，为本虚标实证。本虚因于脾、肝、肾，标实责之于痰浊、瘀血。故在临床中谨守病机，随证遣药，终能取得卓效。（张保平，唐英，陈志令.从肝肾论治多发性硬化探讨.浙江中医杂志，2006，1：16）
★ 从气阴两虚夹瘀论治
【病案】 患者，女，31岁，1996年5月12日初诊。患者近来曾2次发热，左眼复视，伴两下肢软瘫疼痛，且逐渐加重，经当地医生静脉滴注青霉素等药而愈。3天前又出现低热，左眼复视，发音含糊，两手不能持物，两足不能行走，小便频急时而失禁。经头颅CT扫描及脑脊液检查确诊为多发性硬化。诊时患者仰卧床中，表情痛苦，左眼闭合不全，左眼睑下垂，两上肢肌力Ⅲ级，两下肢肌力Ⅱ级，肌张力均低，两膝腱反射明显减弱，皮肤感觉存在，舌尖难伸出口外，舌苔薄白，脉细弱。辨证为气阴两虚，经脉不和，筋骨失养所致的痿证。治宜益气养阴，活血通络。予补阳还五汤加减。
处方：生黄芪50g，当归15g，红花12g，川芎15g，赤芍12g，制水蛭16g，地龙15g，太子参16g，枸杞子3Og，山茱萸14g，杜仲15g，白术12g，甘草6g。每日1剂，水煎，分2次服。同时，口服泼尼松5mg，每日3次。
二诊：服药10 剂后，能扶人行走。再以上方去山茱萸，加全鹿筋15g，金毛犬20g，桃仁5g，继服。
三诊：又服药l5剂，两上肢活动如常，亦能单独行走30～40m。后以虎潜丸配合上方服10剂而行走基本正常。最后用虎潜丸配小剂量泼尼松连服3个月，以巩固疗效。经3年的随访，未复发。
【按语】 患者之痿证，诚如《景岳全书·杂证谟·痿证》所说：“痿证之交……元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者亦不少矣。”亦即《医林改错》中的“因虚致瘀”之谓。针对气阴两虚夹瘀，方中重用黄芪、太子参、白术大补元气，气旺则血行；当归、枸杞子、山茱萸养血补阴；赤芍、地龙、川芎、红花活血通络；杜仲壮筋健骨；水蛭不仅活血通经，且能祛瘀生新。诸药合用，共奏益气养阴，化瘀通络之功。配合小剂量泼尼松治疗，对多发性硬化起到了标本兼治，肉长筋生，骨充病愈的作用。（赵建波.补阳还五汤治疗痿证3例.世界今日医学杂志，2005，1：51）
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