下身不规则的出血怎么办

★ 从气滞瘀阻胞宫论治

【病案】　林某，女，26岁，1997年8月15日初诊。患者诉阴道出血20多天，经量、经色均正常，有时经行少腹不适。于1996年10月结婚，怀孕60天，因公差外出，工作劳累，回家则感腰酸腹痛，阴道出血，经保胎治疗1周后，阴道出血加重。B超检查提示：无胎音闪动，行人工流产刮宫术。术后2周阴道仍出血，经多方用药始止。此后每次月经行期则淋漓不尽，经量时多时少，色暗有块，腹痛如针刺，腰背酸楚，食欲缺乏。经西药治疗，疗效不佳。此次月经自7月下旬来潮，近20多天未止，经量少则如屋漏，多则如泉涌，余症同前。经妇科检查及B超检查提示：功能性子宫出血。舌质暗红，舌苔淡黄，脉弦细。遵张山雷“血色紫瘀，成块成片者，当用行滞消瘀之法”。投以血府逐瘀汤。

处方：当归10g，生地黄10g，桃仁12g，红花10g，赤芍6g，川芎5g，枳壳6g，怀牛膝10g，桔梗5g，紫珠草9g，甘草3g。每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：服药4剂后，腹痛益甚，下血量增多，色紫暗成块，腹痛顿减。原方再投2剂。

三诊：药服完后血止痛消，余症悉除。复给予补肾调经汤，每日1剂，共服7日。

嘱每次月经完后，服用八珍汤调理，连用3个月。远期随访，每月周期正常，经量、色均在正常，未再复发。

【按语】　功能失调性子宫出血分无排卵期型和排卵期型，临床所见以无排卵期型功血占绝大多数，多见青春期、更年期、育龄期。对于妇科阴道不规则出血的患者，须排除器质性阴道出血。本病的主要特征是出血和月经周期不规则。中医认为，本病的发病机制主要是冲任损伤，不能制约经血，故经血从胞宫非时妄行。

对本病的治疗，有不少医家根据“经本于肾”，“肾为生命之源，肾为生殖之本”的观点，对功血者采取调补肾阴肾阳的方法，而从瘀论治者少。笔者据“难证从瘀治”及“行血则血循经络，不止自止”的观点，出血期间，主张通因通用，采用行气活血调经法；出血停止后，则补虚固本以复旧。活血祛瘀，疏通地道，推陈出新，以使冲任通畅，新血归经，而漏下自止。若见血止血，犹筑堤防洪而不浚不导，终至水离势危，一决无余。从临床报告和现代研究得到证实，活血化瘀有祛瘀止血和促进再生的良好作用，是治疗功血的一大法则。活血化瘀药物对血液流变学有良好的双向调节作用，能够使机体恢复正常功能。故不论辨证或辨病治疗，活血化瘀是行之有效的疗法，其广泛的应用与明显的疗效，已具有明确的科学依据。

出血停止后，则补虚固本以复旧，一般可用补肾调经汤。补肾可以调节卵巢内分泌功能，使之恢复排卵，是调节月经周期的关键，乃固本复旧之大法。

功能失调性子宫出血，属于中医崩漏范畴，既是妇科常见病，亦是疑难重症。目前治疗崩漏多用塞流、澄源、复旧三法，序第进治，其或效或不效，实此法与瘀血崩漏的病机绝少切合。《素问·调经论》曰：“孙络外溢，则经有留血。”《血证论·瘀血篇》曰：“吐衄便漏，其血无不离经……然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”据有关文献提出的“出血致瘀，因瘀致崩”的理论，遵唐容川“即已成瘀，不论初起，已久，总宜散血”之意，运用行气活血调经法，以血府逐瘀汤为基本方。临症加减：若血崩气脱，加独参汤；若气虚致瘀，加黄芪、党参、白术；气滞，加郁金、香附；脘腹胀满，加茯苓、山药、陈皮；瘀滞疼痛，加失笑散；因寒致瘀，加温经散寒的吴茱萸、小茴香、干姜；因热致瘀，加凉血活血药如丹参、玄参；若因气血两虚，子宫收缩乏力，加益母草、仙鹤草。（庄春香，庄宇涵.从瘀论治功能性子宫出血210例.福建中医药，2004，4：33）

★ 从气血失调，胞脉瘀阻论治

【病案】　侯某，女，25岁，已婚，2001年8月初诊。月经紊乱12年，阴道不规则出血11天。12年前月经初潮即开始月经紊乱，量多与淋漓间断出现，基础体温单项型。诊断性刮宫提示：子宫内膜腺囊型增生过长。口服当归片等中药及西药雌、孕激素序贯疗法治疗，效不佳，婚后2年至今未孕。11天前再次出现阴道不规则出血，量多色鲜红，伴血块及蜕膜样组织排出。西医诊断为无排卵型功能性子宫出血。面色白，时有腹痛，兼见乏力，纳差，腰痛，舌质暗，舌苔薄黄，脉细涩。治宜活血化瘀，益气清热，缩宫止血。

处方：黄芪50g，红参10g，三七粉3g，生蒲黄25g，生地黄炭15g，益母草30g，贯众炭15g，马齿苋30g，黑荆芥10g，海螵蛸30g，煅龙骨25g，煅牡蛎25g，大蓟20g，小蓟20g，女贞子20g，熟地黄炭15g，炒杜仲30g，乌药10g，甘草6g。每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：服药3剂后，出血停止。观察7天，未出血。血止后，继以经间期补肾养阴，排卵期促发排卵，月经期化瘀通经。周期疗法治疗3个月后，月经规律，30～35天来潮1次，每次行经5～7天，经量中等。数月后正常受孕，后足月分娩一女婴。

【按语】　西医的无排卵型功血，可发生于月经初潮至绝经期间的任何阶段，往往引起贫血，继发感染、不孕，甚至切除子宫。中医学认为，胞宫生理是亦藏亦泄，藏泄有时。肝郁气滞，热灼津液，外感寒邪，久居湿地，寒凝经脉，出血日久，离经之血瘀阻胞宫，气虚运血无力，手术损伤胞宫、胞脉，刮宫不净、瘀血残留等原因都可引起冲任气血失调，胞脉瘀阻，恶血不祛，新血难以归经，子宫藏泄失度导致崩漏。正如唐容川《血证论》所云：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新。旧血即瘀血，此血不去，便阻化机。”《普济方·妇人诸疾门》也明确指出：“既崩而淋漓不断，血瘀于内也。”本病的主要病机是瘀阻冲任，血不归经。瘀血导致出血，出血加重瘀血，血瘀既是崩漏的致病因素，又是各证型的共同病理产物，故治疗中活血与止血并用。活血可正本清源，祛除已瘀之血；止血“急则治标”，防止继续出血。故活血化瘀，祛瘀生新，缩宫止血是其治疗大法，以祛除胞宫瘀滞，使旧血得去，新血得安，胞宫藏泄有度而病愈。

方中三七性味苦温，为阳明、厥阴血分之药，《玉揪解药》称其“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血……一切瘀血皆破……一切新血皆止”；蒲黄甘平，入手、足厥阴之血分，行血祛瘀以止血，生用更加强其行血之力；当归养血活血；益母草祛瘀生新，缩宫止血；马齿苋、贯众炭凉血止血缩宫；黑荆芥止血引药入经，《本草求真》称“崩中不止，用炒黑荆芥以治”；枳壳理气缩宫，引药入胞宫；焦山楂活血散瘀；生地黄炭、熟地黄炭清热养阴，补血止血；煅龙骨、煅牡蛎、海螵蛸固冲收敛止血。共奏活血化瘀，祛瘀生新，缩宫止血之效。现代研究表明，化瘀中药可增强子宫收缩，促进内膜剥脱。子宫收缩，一方面促进内膜的剥脱，内膜剥脱干净则瘀去新生而血止；另一方面，子宫肌肉收缩可压迫血管而止血。方中益母草、蒲黄、贯众、马齿苋、当归、枳壳、山楂可兴奋子宫，促进子宫收缩，使宫腔内血块容易排出。（韩永梅，冯光荣，柴华.王自平教授从瘀论治崩漏经验.河南中医，2003，5：22）

★ 从肾阴亏虚，瘀血阻滞论治

【病案】　患者，女，45岁，2003年2月3日初诊。主诉阴道不规则流血22天。月经2003年1月12日来潮，量时多时少，淋漓不尽，近4～6天来量多如注，经色暗红，有紫黑血块。曾在某医院就诊，诊断为功能性子宫出血，经服中、西药无效。刻下症见下腹疼痛拒按，腰胀痛，头晕，舌紫暗，舌苔白，脉沉细。辨证属肾阴亏虚，瘀血阻滞。先以活血化瘀兼止血。用生化汤为基本方加减。

处方：当归10g，桃仁10g，红花6g，泽兰10g，蒲黄炭10g，大蓟15g，炮姜10g，小蓟15g，炙甘草6g。每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：服药3剂后，血块增多，血块排出后下腹疼痛减轻，阴道流血增多1天，随之减少，色暗红。刻症见下腹疼痛不明显，腰酸胀痛，头晕发热，咽痛口渴，舌质淡红，舌苔白，脉细略数。考虑瘀血已化七八，应从本论治。故以补肾益阴为主，因兼感风热外邪，故兼以疏风热。方用左归丸合小柴胡汤加减。

处方：川续断15g，生地黄12g，山茱萸15g，党参10g，枸杞子10g，柴胡10g，防风10g，荆芥10g，大蓟15g，白芷10g，小蓟15g，甘草6g。3剂，水煎服。

三诊：又服药3剂后，阴道流血基本停止，感冒已愈。仍觉腰胀头晕，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细。继续补肾固本。守方，撤柴胡、防风、荆芥、白芷、大蓟，加二至丸（女贞子10g，墨旱莲10g）。3剂，水煎服，以巩固疗效。

【按语】　功能性子宫出血属中医崩漏范畴，贺若芳教授究幽洞微，对此病治以瘀立论。妇女不在行经期间，阴道突然大量出血，或淋漓下血不断者，称为崩漏，前者称为崩中，后者称为漏下。崩漏常因崩与漏交替，因果相干，致使病变缠绵难愈，成为妇科的疑难重症。根据多年的临证经验认为，崩漏的主要病因病机是瘀血阻滞冲任，血不归经，乃致崩中漏下。《千金要方》曰：“瘀血占据血室，而致血不归经。”《血证论》云：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新。旧血即瘀血，此血不去，便阻化机。”《血证论》又曰：“吐衄便漏，其血无不离经……然既是离经之血，虽清血，鲜血，亦是瘀血。”说明瘀血乃崩漏的病因之一。

瘀血是在疾病过程中形成的病理产物，其出有因，肾虚、脾虚及血热皆可致瘀。或为肾阴虚，阴虚则热，血得热而流散，成为离经之血而致瘀；或为肾阳虚，阳虚则寒，血得寒而凝滞为瘀；或为脾虚，生化乏源，脾虚即气虚，气虚则血行无力，血行不畅，必滞而为瘀；或为血热，血液被煎熬成块而致瘀。诸因素导致血瘀，瘀血占据血室，阻滞冲任，冲任不固，经血不得循其道而行，必非时妄行，因而发为崩中漏下。临床上常见崩漏患者诉下血紫暗，有血块，小腹疼痛拒按，观之舌质紫暗有瘀点或瘀斑，按之脉沉细涩，是为佐证。

现代医学认为，功能性子宫出血的原因是促性腺激素或卵巢激素在释出或调节方面紊乱，导致子宫内膜不同程度的增生性变化或萎缩性改变。其治疗手段之一是行刮宫术，通过去除子宫内膜而达到迅速止血的目的。受现代医学刮宫术的启发及遵《素问·阴阳应象大论》“血实宜决之”之训，贺教授有一喻：崩漏犹如水沟积水，水积日久，泥沙淤滞，阻碍水流，流水不畅，腐臭由生，故欲清流澄源，必先铲除泥沙。同理，崩漏之治，必先祛除瘀血，瘀去则经血流畅，“通则不痛”，通则血行有道有时，此时止血，方不致留瘀为患，同时也有利于重建月经周期。

崩漏有多种原因，但崩漏日久多夹有瘀，故治崩漏，首先以活血化瘀为大法。强调“见血休止血”，初始不宜收敛固涩，以免血止成瘀；主张“化瘀止血”，待瘀去七八，再根据病情治本为妥。贺若芳教授常以《傅青主女科》中生化汤加减治疗，屡奏良效。生化汤乃为治产后恶露不行，瘀血腹痛而立。方中桃仁活血祛瘀，祛瘀力尤强。《本草经疏》曰：“桃仁，性善破血，散而不收，泻而无补。”“当归，补中有动，行中有补，诚血中之气药。”川芎，活血行气。《本草纲目》曰：“川芎，血中之气药也。”当归、川芎均为血中之气药，活血尤妙。炮姜“色黑入营，助归、草以生新，佐芎、桃而化旧”（《成方便读》）。甘草“有调补之功……随气药入气，随血药入血”（《本草正》）。全方共奏化瘀止痛之功。《傅青主女科》曰：“惟生化汤系血块圣药也。”因其祛瘀活血效果好，类似刮宫作用，故贺教授曰“药物刮宫”，喜而用之。

此患者年过不惑，肾气渐衰，根据其临床症状及年龄特点，辨证其病肾阴虚是本，病机为阴虚则热，血得则流散而为瘀血，瘀阻冲任，血不归经而发为崩漏。瘀不去，则血不畅，导致诸症丛生。故首诊以血化瘀为主兼止血，以生化汤为本方，加红花、泽兰以加强化瘀力；“急则治其标”，加蒲黄炭、大蓟以止血。二诊瘀血已去七八，逢虚人外感风热。《伤寒论》曰：“人中风，七八日续得寒热，发作时，经水适断者，此为热入血室，血必结，故使如疟状，发作有时，柴胡汤主之。”故取小柴胡汤加治感冒，用左归丸加减峻补真阴治本。三诊外邪已去，故撤解表药加二至丸，纯用补阴药固本以功。（牟东春.贺若芳教授从瘀论治崩漏经验.广西中医药，2003，4：33）

★ 从肝气郁结，瘀阻冲任论治

【病案】　白某，女，2O岁，2004年9月7日初诊。患者阴道不规则流血近7个月，血量不多但从未间断，血色暗有块。经中西医治疗，疗效不显。经彩超检查，子宫未见明显异常。症见面色灰暗，情志不舒，小腹疼痛拒按，舌质暗，边有瘀斑，脉弦涩有力。辨证为肝郁气滞，瘀阻冲任。治当疏肝理气，活血祛瘀。方用血府逐瘀汤而加减。

处方：当归10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，三七10g，生地黄10g，香附10g，柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，郁金10g，山药10g，阿胶20g，炙甘草6g。每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：服药15剂后，血量明显减少，余症减轻。嘱守原方续服。又服15剂而告愈。随访至今，未复发。

【按语】　功能性子宫出血属中医崩漏范畴。本病例为肝气郁结，瘀血阻滞冲任。治宜活血行瘀，疏肝理气。笔者遵循前人“见血休止血，祛瘀当为先”的治则，用血府逐瘀汤去桔梗、牛膝，易赤芍为白芍，另加郁金、香附、三七、阿胶、山药，起到了活血而不伤血，止血而不留瘀之效。（柯年美，柯晖，王小云.血府逐瘀汤新用.中医药学刊，2006，12：2322）