★ 从气血瘀阻络脉论治
【病案】 金某，女，55岁，1994年8月25日诊。患者四肢关节疼痛。经医院确诊为类风湿关节炎。10年来屡经中西医治疗，病情时轻时重。近数月来病情加重，需服泼尼松，每次5mg，日夜4次才能过日，否则疼痛不能忍受。刻诊：四肢关节疼痛，活动受限，双手指关节呈现梭样改变，两踝关节肿胀，晨起僵硬，活动后略好，形体瘦弱，面色不华，舌质淡，舌苔薄白，脉细。化验：血沉103mm／1h，类风湿因子（＋）。X线示骨质疏松，为类风湿改变。类风湿病久，正虚邪恋，气血瘀阻。治宜益气活血，化瘀通络，少佐祛风寒湿药。投补阳还五汤加味。
处方：黄芪100g，当归10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，赤芍10g，全蝎5g，地龙10g，制川乌10g，白芥子10g，蜈蚣5条，豨莶草100g。方中豨莶草先煎代水，再入诸药煎服。每日1剂，水煎，分2次服。
二诊：服药20剂后，关节疼痛减轻。药已见效，原方继服。减泼尼松，早、晚各服5mg。
三诊：又服药30剂，症情大减，关节肿胀消退，活动好转。已停服泼尼松。守方再服5O剂，关节胀痛完全消失。复查血沉已正常，类风湿因子（－）。原方减少剂量一半，继服30剂。停药观察，随访3年，未见再发。
【按语】 类风湿关节炎属中医痹证范畴。痹证病因，《素问·痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”因此临床多从风、寒、湿、热立论，治疗强调祛风、散寒、除湿、清热，舒筋活络，病久者加以扶正。笔者认为，本病单从风、寒、湿、热论治，往往效果欠佳，因风、寒、湿邪乃此病之外因，其病理转归乃机体正气不足，风、寒、湿流注关节肌肉，痹阻经络筋骨，使气血阻滞，停血为瘀，湿凝成痰。因此，治要遵古人“治风先治血，血行风自灭”、“气为血帅，气行血行”与“久病人络，通络化痰”之说，用补阳还五汤加味。以大剂黄芪合当归补益气血；配川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀；白芥子祛痰；川乌、豨莶草祛风寒湿；地龙、全蝎、蜈蚣入络搜邪。对类风湿日久不愈，不宜过用散风祛寒除湿之品，扶正祛邪可提高疗效。经验认为，黄芪、豨莶草用量宜大，两药配合有增强免疫功能和降血沉，促类风湿因子转阴之功效。（叶淑兰，叶学进.叶益丰疑难病证诊治经验.河南中医，2001，5：11）
★ 从寒湿痹阻，气虚血瘀论治
【病案】 杨某，女，48岁。因四肢关节反复疼痛10余天就诊。症见四肢小关节疼痛肿胀，晨起僵硬，活动后减轻，部分关节变形，每遇寒冷而加重，舌质暗红，舌苔白微腻，舌体胖大，边有齿痕，脉沉弦滑。曾间断服用多种药物，病情时有反复。西医诊断为类风湿关节炎。中医辨证属寒湿痹阻，气虚血瘀。治以温经通脉止痛，益气活血化瘀。方用补阳还五汤加减。
处方：黄芪30g，赤芍12g，当归12g，桃仁12g，川芎9g，红花9g，附子9g，地龙15g，细辛3g，薏苡仁30g。每日1剂，水煎，分2次服。
二诊：服药7剂后，关节疼痛减轻，肿胀缓解。继服20剂后，疼痛基本消失，功能活动不受限制。随访1个月，未发。
【按语】 类风湿关节炎属中医痹证范畴，其病机多为气血瘀滞，更有风、寒、湿邪闭阻经络，经脉闭塞，凝滞不通，气血壅滞，痰瘀交结，深入经髓而致本病发作。病情迁延不愈，反复发作。本证久病体虚气不足，重用黄芪以补气，气盛血行则疼痛减轻。配合温经散寒，祛瘀止痛等法，则效果显著。（刘稼，张定华.补阳还五汤临床应用.兰州医学院学报，2002，2：73）
★ 从瘀血痹阻经络论治
【病案】 李某，男，58岁，1992年10月8初诊主诉双手小指关节红肿疼痛，反复发作2年余，加重2个月。曾明确诊断为类风湿关节炎。每于劳累后加重，夜间甚，伴晨僵感，兼有心悸、乏力、纳差，双手小关节梭形变，舌质紫，舌薄白，脉弦细查：血沉98mm／1h，类风湿因子（＋）1∶80，抗核抗体（＋）1∶160。治用补阳还五汤加味。
处方：生黄芪50g，当归尾30g，川芎12g，赤芍20g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，夜交藤30g，防风10g，生薏苡仁30g。每日1剂，水煎，分2次服。
二诊：服药10剂后，患者除心悸、气短等症状明显改善外，关节疼痛亦减轻。予上方将诸药共研为细末冲服，每次20g，每日3次。
连续服药1个月，关节疼痛消失。血沉8mm／1h，类风湿因子（－），抗核抗体（－）。为防止复发，再服1个月。随访至今，未复发。
【按语】 该患者年老体弱，外邪痹阻经络，血瘀不通，邪正相争，日久发生局部病变，故关节疼痛，梭形变，痹舍于心则心悸、气短，气虚则乏力、脉弱。用补阳还五汤益气活血；夜交藤养血安神通络；防风、生薏苡仁祛风除湿。药症相符，故病能痊愈。（纳木恒.补阳还五汤新用.内蒙古医学院学报，2001，4：265）
★ 从久病入络，痰瘀胶着论治
【病案】 孙某，女，42岁，1992年4月10日初诊。患类风湿关节炎2年。四肢肘膝以下关节肿痛，反复发作，尤以双手腕、指关节为著，每逢刮风下雨及天气寒冷而加剧，甚则夜间“痛如虎咬”，有时自觉关节发热，但扪之不热，亦不红，怯冷倍于常人，平素乏力嗜睡。观以往所治，遍尝乌、附、麻、桂、姜、辛等辛温药物及虫类搜剔络道之品，或效或不效，但终不能持久。常借泼尼松、吲哚美辛或感冒通以暂时缓解剧痛。刻诊：关节肿痛，面色晦暗，形瘦盗汗，四肢酸困无力，舌质紫暗，边有瘀点，舌苔厚腻，脉细涩。先以化痰祛湿为治，其中半夏、制天南星各用至60g，薏苡仁12g，投之数十剂，无寸效，苔腻如故。辨证属久病入络，痰瘀胶着于关节筋络。治拟痰瘀并治之法。方选血府逐瘀汤加减。
处方：当归10g，红花20g，桃仁12g，刘寄奴30g，制乳香15g，川芎6g，赤芍9g，苏木30g，柴胡9g，枳壳9g，白芥子10g，制穿山甲（代）10g，炙僵蚕10g，甘草6g。另以草乌30g煎汤代水煎熬上药。每日1剂，分服2次。
二诊：服药5剂后，疼痛明显减轻，肿势见缓，余症亦略有好转，惟苔腻如故。上方去柴胡、乳香，加姜半夏、制天南星各60g，防风10g，仍以草乌 30g煎汤代水。续服。
三诊：又服药10剂后，肿消痛止，苔转薄白，已不盗汗，但仍感怯冷及四肢酸困。用二诊方去赤芍、半夏、天南星，红花、桃仁分别改为9g，合桂枝附子汤，清水煎服10剂。药后病告痊愈。嘱服益肾蠲痹丸，继续巩固 2个月。后随访 1年，肿痛未作。
【按语】 经云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”三气中“湿”邪首当其冲。湿性黏滞，为病多缠绵难愈，顽痹更是如此。本案反复肿痛，面晦肢困，苔厚腻等一派湿盛之象，故先拟化痰祛湿法，然乏效。不效之因，考虑为寒湿之邪流注关节，阻滞血脉运行，顽痰死血胶结，瘀血为甚，故急改血府逐瘀汤加减，以活血化痰通络，连服20余剂而获佳效。其中刘寄奴、苏木、半夏、天南星四味善消骨肿、止骨痹痛，验之临床颇效。可见治痹不能独守一法一方，应该灵活变通。（蒋湘萍.血府逐瘀汤新用.江苏中医，1997，10：35）
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