骨骼、肌肉
1．正常表现
（1）躯干和四肢骨：骨组织中因缺乏能发生磁共振的氢原子核，在任何扫描序列的图像中骨皮质均表现为低信号影，但在骨髓组织和骨外软组织的衬托下仍可清楚显示其形态和结构。在矢状面和冠状面图像上，可显示脊柱的连续解剖结构。矢状面上椎体后缘中部有短的条状凹陷，为椎基静脉所致。MRI图像上可显示椎间盘的结构。在T1WI上椎间盘呈较低的信号，分不清髓核和纤维环。在SET2WI上髓核呈高信号而纤维环呈低信号。位于椎体前、后缘的前、后纵韧带在各种序列上均呈低信号，与低信号的椎体骨皮质和椎间盘的最外面的纤维层不能区分。MRI还能显示椎管内软组织，包括硬膜外脂肪、硬膜囊、脑脊液和脊髓等结构（图2－60）。
骨髓的MRI表现取决于其所含的脂肪和水的相对成分。在SET1WI上新生儿红骨髓的信号强度等于或低于肌肉，儿童和成人的红骨髓信号高于肌肉但低于脂肪。在T2WI上红骨髓的信号强度增高，类似皮下脂肪。
（2）关节：MRI能较好地显示关节的各种结构。关节软骨位于关节骨端的最外层，为一厚1～6mm的弧形中等或较高信号影，信号较均匀，表面光滑。关节软骨下的骨性关节面为一薄层清晰锐利的低信号影。骨性关节面下骨髓腔在T1WI和T2WI均为高信号。关节囊的纤维层表现为光滑连续的低信号。关节囊内外韧带和关节盘在各种加权图像上均为低信号。关节腔内的少量滑液在T1WI呈薄层低信号影，在T2WI表现为高信号（图2－61）。
图2－60 腰椎矢状位磁共振，箭头显示硬膜囊，左图SET2加权像，右图为SET1加权像
图2－61 胫骨上端粉碎性骨折（下水平箭头）并关节积液、积血（上水平箭头）
（3）软组织：骨关节周围的肌肉、脂肪和纤维组织间隔在MRI上均可清晰显示。骨骼肌在T1WI呈中等偏低信号，在T2WI呈低信号。脂肪在T1WI和T2WI均为高信号。纤维组织间隔和肌腱韧带等在各种序列上均为低信号。血管因其内血液的流空现象，在SET1WI和T2WI上均呈低或无信号的圆形或条状结构，常位于肌间隙内。粗大的神经呈中等信号。
2．异常表现
（1）骨骼损伤：MRI对骨骼内的损伤有较大优势，可显示X线平片、CT不能发现的损伤，由于损伤造成的水肿，骨髓的正常信号变得异常（图2－62），呈长T1和长T2信号，对骨髓损伤的范围显示良好，通过对骨皮质低信号连续性的观察，可对裂纹骨折等X线平片难以显示的不完全骨折能做明确的诊断，呈长T1和长T2信号。对合并的软组织的损伤水肿可做明确的诊断。MRI对骨损伤主要的应用在于它能多平面成像，特别是矢状面和冠状面，对复杂性骨折和矫形术后检查有其独特的优点，外伤累及骨髓时引起骨髓本身的MRI信号改变，在T1加权像上于损伤部位出现不规则的低信号区，T2加权像上信号强度比脂肪高（图2－63）。有时尽管常规放射摄影和体层摄影可能为阴性，但MRI的信号变化则提示有骨小梁骨折。
图2－62 胫骨上端、股骨下端骨损伤，骨髓呈不规则低信号
图2－63 胫骨上端纵行骨折，胫骨平台压缩，可见纵行骨折线，信号不均匀
（2）韧带损伤：韧带损伤分完全撕裂和不完全撕裂。MRI显示韧带在多数序列上呈低信号，显示出韧带的连续性，呈低信号影。韧带断裂时，则表现为低信号韧带连续性的中断，韧带撕裂表现为中断或在正常解剖位置上不能看到，断韧带的挛缩游离（图2－64），合并局部的肿胀出血等，可表现为不同的信号异常。
图2－64 前交叉韧带附着点处撕脱骨折，箭头所指为撕脱骨片影
有时MRI对不完全的韧带断裂和韧带的水肿的判断有一定困难，因为未断裂部分的韧带多合并水肿，信号变高（图2－65）。可凭以下几点进行判断：MRI可表现为T2WI上韧带低信号影中出现散在的高信号影，外形可以增粗，边缘不规则。
MRI对韧带的损伤是当前常用的检查方法，准确而敏感。如肩袖损伤，MRI可显示肩袖和它的肌肉组成（冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌），对于肩袖破裂冠状斜位像显示最准确和最敏感。肩袖破裂时，T1加权像上难以显示，因为正常关节的旋肌是一个复杂的结构，其中心肌腱为低信号，参与构成肩袖的肌肉在所有的脉冲序列上均为中等信号，当旋肌有缺失时，因破裂处充满液体、肉芽组织或肥厚的滑膜在T1加权像上呈中等信号强度而无法同肩袖的正常部分区别。但在质子密度和T2加权像上容易辨认，可以看到比正常肌肉更高的异常组织和液体的信号变化，而且也可看到肌肉的撕裂。关节造影对诊断肩袖的部分破裂有困难，MRI对肩袖破裂大小和部位比超声和关节造影更精确。十字韧带撕裂使MRI表现为韧带前附件不规则，呈波浪状外形（图2－66），韧带内高信号和正常韧带轮廓的分裂（图2－67）。
（3）软骨损伤：MRI可直接显示软骨、软组织和骨成分，主要用于临床高度怀疑而X线平片显示正常的病人。MRI显示骺板的纤维桥和骨桥最佳。同时也能直接显示骺软骨的损伤（图2－68）。
图2－65 不完全撕裂，韧带水肿，韧带连续但内可见散在高信号（宽箭头），胫骨上端骨挫伤（双箭头），股骨前方血管瘤（长箭头）
图2－66 后交叉韧带断裂（小箭头）并关节积液（大箭头）
图2－67 跟腱断裂，低信号跟腱不连续
图2－68 胫骨上端关节软骨破坏并软骨下骨异常信号（箭头），左、右分别为SET1WI、T2WI
T2WI显示骺板组织的损伤较清晰（图2－69），骺板表现为高信号，与周围低信号的骨形成明显的对比，急性骺板断裂表现为线样低信号影。
图2－69 胫骨上端骨骺损伤，中T1WI呈低信号（中图），左右为T2WI呈高信号（左、右图）
（4）骨折：MRI能更敏感的发现隐匿骨折，更清晰显示软组织及脊髓的损伤。应力骨折的信号变化与外伤累及骨髓时的表现相似（图2－70），在T1加权像上呈低信号，局部皮质骨模糊。T2加权像为高信号，这一点反应了局部骨髓组织水肿。骨折在T1WI上表现为线样低信号影，与骨髓的高信号形成鲜明的对比。T2WI上为高信号，代表水肿或肉芽组织。由于骨折断端间的出血和肉芽组织的形成与演变，可表现为多种信号变化。
（5）肌腱腱鞘炎：MRI可很好的显示增厚的肌腱和腱鞘，表现为腱鞘的增厚，多数呈低信号。合并水肿时，则在T2WI信号增高。对腱鞘囊肿也可较好的显示，可详细显示囊肿的大小和部位、边缘情况。
（6）滑囊炎：对急性滑膜炎的诊断价值较小，可较好的显示关节积液、关节囊肿胀的情况。对于滑膜的增厚，可以较好显示。
（7）关节损伤：关节损伤以X线平片为基础，
图2－70 胫骨上端不全骨折，SET2WI呈纵行条状不均匀高信号（箭头）
但CT显示关节骨质损伤的范围、形态和避免相互重叠干扰优于X线平片，MRI对关节损伤主要用于检查关节内和关节周围韧带和软骨的损伤，可直接显示软骨、韧带、半月板等。MRI对半月板撕裂诊断准确率达93%，假阴性率明显低于关节内造影术和关节内镜检查。
（8）软组织损伤：肌肉等软组织损伤，表现为T2加权像呈高信号，边界模糊。合并出血，根据出血时间的不同可呈不同的信号特点。皮下软组织损伤水肿，则呈网格状信号增高（图2－71，图2－72）。
图2－71 软组织损伤，SET2加权像皮下呈网格状高信号
图2－72 SET1WI显示半月板后角水平撕裂，即Ⅲ度损伤（箭头）
如正常半月板周围富于血管，撕伤后可能痊愈，裂伤痊愈形成纤维血管瘢痕时在MRI上可呈永久性异常表现，而关节镜检查则呈阴性表现。MRI对半月板损伤的诊断敏感，可区别不同程度的半月板损伤（图2－73，图2－74，图2－75）。MRI可较好的显示关节肿胀、关节积液是否合并出血。能准确的显示关节软骨的破坏，早期软骨表面毛糙，凹凸不平，软骨变薄等。严重时关节软骨不连续，呈片状或大部分消失。
图2－73 半月板损伤Ⅰ度，半月板内条状高信号（大箭头），胫前软组织肿胀（小箭头）
图2－74 半月板后角Ⅱ度损伤，半月板内团状高信号
图2－75 关节软骨破坏软骨下骨异常信号，关节间隙狭窄（长箭头），半月板损伤Ⅲ度（短箭头）
（朱建忠）
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