问诊的内容主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问时,应根据就诊对象,有针对性地进行询问。
一、一般情况
一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。询问一般情况,一是为了便于与病人或家属进行联系和随访,对病人的诊治负责。二是可使医生获得与疾病有关的资料,为疾病的诊断提供一定的依据。如年龄、性别、职业、籍贯等不同,则有不同的多发病。水痘、麻疹、顿咳等病,多见于小儿;青壮年气血充盛,抗病力强,患病多实证;老年人气血已衰,抗病力弱,患病多虚证;胸痹、中风等病,多见于中老年人。妇女有月经、带下、妊娠、产育等方面的疾病;男子可有遗精、早泄、阳痿等病变。长期从事水中作业者,易患寒湿痹病。某些地区因水土关系而使人易患瘿瘤病,疟疾在岭南等地发病率较高,蛊虫病多见于长江中下游一带等等。
二、主 诉
主诉是病人就诊时所陈述的最感痛苦的症状、体征及其持续时间。如“恶寒,发热,身痛3天”“反复发作咳嗽,吐痰半月”。主诉通常是病人的主要痛苦,是就诊的主要原因,往往也是疾病的主要矛盾所在。通过主诉常可初步估计疾病的范畴和类别、病情的轻重缓急。因此,主诉具有重要的诊断价值,是调查、认识、分析和处理疾病的重要线索。
询问时,医生首先要善于抓住主诉。病人陈述的症状可能是零乱而主次不清的,但主症一般只有一个或相关联的两三个。抓住了主症,就抓住了病变所在的部位,然后围绕主症,进一步深入询问有关兼症和病史,再结合其他三诊全面诊察,做出正确诊断。同时,还要将主诉所述的症状或体征的部位、性质、程度、时间等情况询问清楚,不能笼统、含糊。就是说,医生要善于抓住主诉,问深问透、问准问清。主诉的文字纪录要简洁精练,并且不能直接使用病证名称,而只能用具体症状、体征进行描述。
三、现病史
现病史是指主诉所述疾病从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过。现病史应从以下四个方面进行询问。
1.发病情况 主要包括发病的时间,是突然发作,还是缓慢发生;发病的原因或诱因;最初的症状及其性质、部位,当时曾作何处理等。一般凡起病急、时间短者,多属实证;凡患病已久,反复发作,经久不愈者,多属虚证,或为虚实夹杂证。如因情志不舒而致胁肋胀痛,急躁易怒者,多属肝气郁结;因暴饮暴食而致胃脘胀满疼痛者,多属食滞胃脘等。由此可见,医生通过询问病人的发病情况,对辨别疾病的病因、病位、病性有重要的作用。
2.病变过程 医生了解病人的病变过程,一般可按疾病发生的时间顺序进行询问。如某一阶段出现哪些症状,症状的性质、程度;何时病情好转或加重;何时出现新的病情,病情有无变化规律等。通过询问病变过程,可以了解疾病邪正斗争情况,以及疾病的发展趋势。
3.诊治经过 有些病人,尤其是患病较久者,在就诊前已经在其他医院进行过诊断和治疗。所以对初诊者,有必要询问曾做过哪些检查,结果怎样;做过何种诊断,诊断的依据是什么;经过哪些治疗,治疗的效果及反应如何等。了解既往诊断和治疗的情况,可作为当前诊断与治疗的参考。
4.现在症状 现在症状是指患者就诊时全部的自觉症状,是问诊的主要内容。虽然现在症属于现病史的范畴,但因其包括的内容较多,是问诊的重点,故另列而专门讨论。
四、既往史
既往史又称过去病史,是指病人平素的身体健康状况及除主诉所叙述的疾病以外过去患病情况。
病人平素健康状况,可能与其现患疾病有一定的关系,故对分析判断现发疾病的病情具有重要的参考价值。如素体健壮,现患疾病多为实证;素体虚弱,现患疾病多为虚证或虚实夹杂证;素体阴虚,易感温燥之邪,多为热证;素体阳虚,易感寒湿之邪,多为寒证,或寒湿病证。
病人过去曾患过何种疾病,如痢疾、疟疾、白喉、麻疹、肝病、痹病等。是否接受过预防接种,有无药物或其他物品的过敏史,做过何种手术治疗等,都应该加以询问。因为病人既往所患某些疾病,可能与现患病证有着密切关系。如哮病、痫病、中风等病,经治疗之后,症状虽已消失,但尚未根除,某些诱因常可导致旧病复发。小儿应当注意询问预防接种、传染病和传染病接触史。
五、个人生活史
个人生活史,是指患者的日常生活、工作方面的情况,主要包括生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育等。医生询问病人这些情况,在诊断疾病上也有着重要的意义。
1.生活经历 询问病人的出生地、居住地及经历地,应注意某些地方病或传染病的流行区域,以便判断所患疾病是否与此相关。
2.精神情志 人生活在社会之中,常常会受到外界因素的刺激,使精神情志产生变化,导致脏腑气血功能紊乱,从而引起疾病。同时,人的精神情志变化,对某些疾病的发展与变化亦有一定影响。因此,了解病人的性格特征,当前精神情志状况及其与疾病的关系等,有助于对疾病的诊断,并可提示医生对因精神情志刺激所导致的疾病,在药物治疗的同时,辅以思想上的开导,将有助于治疗。
3.饮食起居 饮食嗜好、生活起居不当,对身体健康影响很大,甚至引起疾病。如素嗜肥甘者,多病痰湿;偏食辛辣者,易患热证;贪食生冷者,易患寒证。好逸恶劳,脾失健运,易生痰湿;劳倦过度,耗伤精气,易患诸虚劳损;起居无常,饮食失节,易患胃病等。通过了解饮食嗜好,生活起居情况,对分析判断病情有一定的意义。
4.婚姻生育 对成年男女病人,应注意询问其是否结婚,结婚年龄,配偶的健康状况,以及有无传染病或遗传性疾病。对育龄期女性应询问月经的初潮年龄、月经周期、行经天数、月经的色、质、量和带下的变化,以及绝经年龄和绝经前后的情况。已婚女性还应询问妊娠次数、生产胎数,以及有无流产、早产、难产等。
六、家族史
家族史是询问病人的家庭成员,包括父母、兄弟姐妹、爱人、子女等人的健康和患病情况。必要时应注意询问直系亲属的死亡原因。询问家族史,是由于遗传性疾病与血缘关系密切;有些传染性疾病,如肺痨等,与生活密切接触有关。因而询问家族病史,对诊断现患疾病有一定的意义。
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