中医病历书写通则

现代中医病案指患者在门诊、急诊和住院期间的全部诊疗资料。是医务工作者在中医临床工作中用于记载患者疾病发生发展，诊断治疗，护理调摄，演变预后及最终结果的原始医疗档案。它直接反映医生的诊断治疗水平与医德医风。为了保证病案书写的真实性、准确性和中医临床诊疗技术的质量水平，中医病案书写要按以下通则书写。

1．中医病历应按国家中医药管理局医政司颁布的《中医病案规范》和《中医病证分类与代码》、中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》《中华人民共和国药典》及国家标准《疾病分类与代码》的规定格式与要求书写。

2．中医病案的文字书写应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准；病历书写中的标点符号应以1995年12月30号国家质量技术监督局发布的《标点符号用法》为准；病案中的数字按1995年12月13日国家质量技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写；病案中的计量单位应按国务院《中华人民共和国法定计量单位》《常用人体检验数值新旧单位换算法》、《新旧压强单位换算法》书写和使用。

3．书写中医病案应认真填写病历首页。中医医案中每页均应填写患者姓名、病案号和页序号。除住院病历、住院记录外所有的病案记录均应按记录时间、内容、医师签名顺序书写。日期按年、月、日、时、分顺序用阿拉伯数字填写。医生应于病历内容右下方用正楷字签全名，字迹须清晰。要求使用钢笔、蓝黑色墨水书写病历。只有首页的“患者过敏药物名称”和上级医生阅改病案改正处使用红色墨水。为使病历规范工整，病历现均使用统一格式印刷的纸张。

4．中医病历书写要求内容真实全面，语言通顺，要求使用中医术语。病历全文主次分明，条理清楚，内容详尽，可以如实反映患者疾病演变、诊断、治疗的全过程。

5．“门诊病案”和“急诊病案”中的各种记录及“住院病案”中的“首次病程记录”“抢救记录”“手术记录”“转入记录”“接班记录”“会诊记录”“病程记录”等要求即时完成。“住院病历”“住院记录”“死亡记录”要求在24小时内完成。“交班记录”“转出记录”“出院记录”要求事前完成。“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内完成，必要时及时讨论。住院病案要求在出院后48小时内完成归档。“病案首页”实行按科室（或病区）签署首页制度，要求在出院后2周内完成。

6．中医病历中的护理记录内容可参照国家中医药管理局颁发的《全国中医医院分级管理标准》中的有关辨证施护记录要求书写。

7．病历是重要的医疗文书，为保持其严肃性，病历书写及完毕后不得涂改、挖补或剪贴。如有错误字词需要更正，可用单线划去，将正确字词标注其旁，并签医师全名。住院病历在一页中修改超过三处，必须重新抄写。住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。

8．患者就诊期间的化验单、检查报告单应按顺序分类粘贴，要求用统一印制的化验单、检查报告单粘贴纸，住院病案归档后，应将所有检验资料用红铅笔左低右高斜线封档。

9．病历书写人员的资格有一定的要求，一般来说，未获得执业医师资格者须写住院病历，获得执业医师资格者可书写住院记录、病程记录等。病历其他部分书写人员资格也有相应的规定。各科主治医师，正副主任医师，科室主任应及时与经常地检查病历书写情况，发现问题即予纠正，以免产生不良后果。

10．以上所有规定都要求病历书写者在书写与整理过程中做到严肃认真，实事求是，记录全面、准确、及时。一方面要能够反映疾病的全貌，另一方面可以反映病历书写者和阅改者的诊疗思维与水平。

11．本病历书写通则适用于中医各科，中西医结合科。