中医病历书写示例

一、门诊病历示例

2000年12月7日　　　科别：中医内科

姓名：林××　　性别：男　　年龄：65岁　　职业：干部

主诉：咳嗽咯痰8年，气喘2年，加重2天。

病史：患者于6年前冬天“重感冒”后，咳嗽咯痰反复发作，每于抽烟、嗅及异味、过度劳累或气候变化时易引起“感冒”而咳嗽咯痰复发或加重。晨起、晚间咳嗽较重，并咯吐白色稀黏痰，近2年来快步行走或爬楼时，气息喘促。2天前因气候转冷而咳嗽咯痰加剧，夜间咳甚难以入睡，气息喘促，痰黄量多，恶风畏寒，身痛无汗，纳食减少，小便色清，大便溏。

既往无哮喘，肺结核病史，无糖尿病史，无粉尘、有害气体等接触史。平素嗜烟酒、辛辣，性情尚温和，少运动。

体格检查：

体温37．3℃　心率90次／分　呼吸21次／分　血压16／10kPa

神志清楚，语言清晰，痛苦面容，诊查合作。皮肤无黄染、水肿，左下颌可触及一黄豆大淋巴结，压痛（＋），表面光滑，移动性好，咽部充血，咽后壁滤泡肿大，扁桃体无肿大，气管居中，三凹征（-），双肺可闻及散在的干、湿性啰音及少量哮鸣音，干湿性啰音以肺底为著。心率90次／分，律齐，未闻及病理性杂音，A2＞P2。腹部平软，无压痛、反跳痛，未扪及肝、脾、肾。四肢脊柱未见异常，病理征（-）。

舌质淡胖舌边齿痕，苔黄腻。脉弦滑。

实验室检查：

血常规：白细胞　8．2×109／L　中性粒细胞　0．85　淋巴细胞　0．15

尿常规：淡黄，色清，镜检无异常。

诊断：

中医诊断：咳嗽（表寒肺热证）

　　　　　痰证（痰热蕴肺证）

西医诊断：慢性支气管炎急性发作期

处理：

（1）中医治疗：清肺化痰，解表散寒。予三拗汤合清金化痰汤加减。麻黄8g，杏仁6g，荆芥10g，防风10g，浙贝母10g，黄芩10g，鱼腥草15g，桔梗10g，茯苓10g，白术10g，甘草3g。水煎服，1日1剂，共3日。

（2）做胸部X线摄片，免疫学检测。

（3）气息喘促时宜半卧位休息，避风寒。

（4）注意饮食、起居：戒烟酒，忌肥甘辛辣与腌制食品，避免劳累与精神紧张。治疗期间予半流质饮食。

（5）12月10日复诊。

医师：×××

二、急诊病历示例

科别：中医内科　1999年11月19日13时30分

姓名：王××　性别：男　年龄：27岁　职业：干部　婚况：未婚

地址：××市××路××号××楼××室，联系人：陈××，电话：××××× ×××

主诉：上腹部隐痛3个月，排黑便、呕吐咖啡色物半天。

病史：患者于3个月前因工作紧张，经常加班，饮食无规律而反复出现上腹部隐痛，多于饥饿时发作，未向其他部位放射，进食可缓解，无恶寒发热，无反酸嗳气。曾就诊于“××医院”，行“胃镜”检查诊为“十二指肠壶腹部溃疡”，曾不规则服用“丽珠得乐冲剂”等“胃药”，服药期间，症状有明显缓解。今晨7时许起床时无明显诱因排黑便1次，量约500ml，质溏，头晕，乏力，但进少量早餐后仍去上班，上班后头晕加重，并出现畏寒、恶心感，即回家卧床休息，午餐进少许面食，午后1时许又排黑便1次，量约300ml，色较前深，质稀溏，遂来院就诊。途中呕吐咖啡色胃内容物约100ml，到急诊室时又呕吐咖啡色胃内容物1次约200ml，刻下患者上腹部隐隐作痛，神疲头晕，肢体无力，心慌气短。既往无其他病史，平素吸烟1包／日，饮白酒2两／日，多于晚餐前饮用，否认肝炎，肝硬化病史，否认心脏病血液病病史，无药物过敏史，无手术外伤史，无特殊家族疾病史。

体格检查：体温36．8℃　心率100次／分　呼吸22次／分　血压13／8 kPa

神志清醒，贫血外观，精神疲乏。发育正常，营养中等。对答尚切题，查体合作。面色苍白，全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹、出血点、水肿等。浅表淋巴结未触及。五官端正，睑结膜，口唇稍淡白。咽不红，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率100次／分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级吹风样杂音，腹软，剑突下深压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及，肾区叩击痛（-），无移动性浊音，肠鸣音18次／分。脊柱四肢活动正常，双下肢无水肿，四肢末梢冷，生理反射存在，病理反射未引出。

舌象：舌淡白，苔薄白。脉象：细数。

实验室检查：

血常规：白细胞7．4×109／L　中性粒细胞0．72　淋巴细胞0．26　单核细胞0．02　血红蛋白113g／L　血小板146×109／L，血型“O型”，大便隐血试验：强阳性。

诊断：

中医诊断　便血，吐血（脾不统血证）

西医诊断　急性上消化道出血

十二指肠壶腹部溃疡

处理如下。

（1）急查：急诊八项，肾功能，乙肝“两对半”，肝胆胰脾B超，预约胃镜检查，待患者病情稳定或必需时进行，以明确定位，定性诊断。

（2）中医论治

治法：健脾益气，温中止血

方药：黄土汤合四君子汤加减，党参15g，黄芪15g，茯苓15g，白术10g，灶心黄土15g，附子10g，炮姜10g，炒艾叶10g，炒地榆10g，白及10g。用法：每日1剂药，水煎两服。频频饮之，须热服。大黄粉，每次3g，水冲服，一日3次。

（3）西医治疗：补充血容量：静脉输液（0．9%氯化钠、复方氯化钠、右旋糖酐等），输血；止血；治疗原发病；留观。

三、住院病历示例

　　　　　　　　　　　住院病历

姓名：魏××　　　　　出生地址：××市

性别：男　　　　　　　常住地址：××市××街××号×号楼×××室

年龄：76岁　　　　　　工作单位：××市××厂

民族：汉　　　　　　　入院时间：2001年3月13日11时10分

婚况：已婚　　　　　　病史采集时间：2001年3月13日11时20分

职业：技术员　　　　　病史陈述者：患者本人

发病节气：大雪　　　　可靠程度：可靠

主诉：头晕胸闷10年，浮肿2年，呕吐3天。

现病史：患者于10年前无明显诱因出现头晕，胸闷，在××医院查血压24／13 kPa，诊断为“高血压，冠心病”，长期服用“尼群地平”等降压药物，血压波动在18．5～20／10．5～12kPa，停药则血压上升，最高达24．5／14kPa。2年前出现颜面及双下肢浮肿，在××医院就诊，该院按“心功能不全”治疗，其后浮肿持续存在，时轻时重，1周前因咳嗽、咯痰，头晕、头痛，水肿加重，再次就诊于××医院，查血常规示红细胞4．8×109／L，中性粒细胞76．9%，血红蛋白58g／L；尿常规：蛋白（＋＋），红细胞（＋），血尿素氮35．1mmol／L，肌酐1　244mmol／L，K＋5．12mmol／L，二氧化碳结合力9．3。胸片示：“双肺炎症”，予“青霉素”抗感染及“纠正酸中毒，利尿”等对症处理，咳嗽咯痰好转，但头晕、头痛、浮肿未减轻。近3日出现呕吐症状，呕吐不呈放射状，并时觉身痛而就诊于我院并收住入院。刻下：头晕，神疲嗜睡，纳少，肢体浮肿，白天小便短少，每日夜尿3～4次，大便2～3天一次。

既往史：否认糖尿病史，否认长期大量使用止痛药病史，否认颜面皮损，关节痛，脱发病史，否认肝病，结核病等传染病史。

个人史：出生、生长于原籍，无长期旅居外地史，生活条件尚可，居地无潮湿之弊，无疫区疫水接触史，无嗜食辛辣厚味，无烟酒等不良嗜好。性情易急躁，无粉尘、毒物、放射性物质接触史。

过敏史：未发现药物，食物及其他过敏史。

婚姻史：30岁结婚，配偶健康状况尚好，育2男1女，体健。

家庭史：父母已逝，父亲死于“胃癌”，母亲死于“心脏病”。1弟1妹，均健在。

体格检查

体温36．5℃　　心率60次／分　　呼吸15次／分　　血压21．5／10．5kPa

整体情况：

神志清楚，诊察合作。发育正常，营养中等，体型正常，慢性病容，表情痛苦，面色淡黑晦滞，精神疲乏，由家人搀扶入院。言语清晰，呼吸尚平稳，可闻及轻微呻吟声，未闻及太息，呃逆等异常病声，可嗅及尿臊味。

伸舌居中，舌体适中，舌质淡胖边有齿痕，苔黄厚腻，舌底脉络色紫暗，未见纡曲。脉细弱结代而迟。

皮肤黏膜及淋巴结：

皮肤颜色晦暗，纹理正常，肤凉，弹性较差，未见斑疹、白、疮疡、黄染、蜘蛛痣及异常色素沉着，无皮下结节、肿块，无瘀斑、紫癜、肌肤甲错及腧穴异常征，皮肤划痕征阴性，全身浅表淋巴结无肿大、粘连及压痛，黏膜无异常发现。

头面部：

头颈大小形态正常，无肿物及压痛，无疖癣，瘢痕。毛发稀疏，发白无光泽，分布尚均匀。

目窠微肿双目少神，眉毛稀疏，无倒睫。眼睑轻度水肿，无下垂、闭合或歪斜，眼球活动自如，无震颤或斜视。结膜淡白，无水肿、出血或滤泡，巩膜无黄染，出血。角膜清澈无瘢痕，角膜反射存在。瞳孔等大等圆，直径约3．5mm，双侧对称，对光反射存在。双耳郭形态正常，外耳道通畅，无异常分泌物，无耳瘘耳疮。乳突无压痛，听力正常。鼻外观无畸形，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，无鼻出血，鼻旁窦无压痛，嗅觉灵敏。唇色淡，无疱疹，皲裂或溃疡。口角无歪斜，伸舌居中，全口义齿、牙龈萎缩。无红肿、溢脓，出血，铅线，口腔黏膜无疱疹、出血、溃疡、扁桃体无肿大，充血，假膜或分泌物。咽部无充血、红肿，腭垂居中。

颈项：

颈项双侧对称，活动自如，无抵抗强直，无压痛或肿块。颈动脉搏动正常，无杂音。颈静脉无充盈，未见青筋暴露，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤及杂音。

胸部：

胸廓外观无畸形，双侧对称，肋间隙正常，无局部隆起，凹陷、压痛、水肿、皮下气肿或肿块，无压痛及叩击痛，未见静脉怒张及回流异常。

混合呼吸，速率正常，双侧呼吸活动度对称，双肺叩诊呈清音，肺下界正常。呼吸音尚清晰，未闻及干湿性啰音，语音传导未增强，未闻及呼吸摩擦音，哮鸣音。

心尖冲动于左锁骨中线上第5肋间，无负性心尖冲动及心前区弥散性搏动，无震颤或心包摩擦感，心浊音界无扩大（表19-2）。

锁骨中线距正中线8．5cm

心率60次／分，律齐。股动脉及肱动脉无枪击音，周围血管征阴性。

表19-2　心脏左右浊音界记录

腹部：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，腹平坦，无凹陷、皮疹、黄染、异常色素沉着，腹部无静脉曲张，无脐疝，未见胃肠蠕动波。腹软，全腹无压痛反跳痛。叩诊呈鼓音，无移动性浊音，气过水音及血管杂音。肠鸣音3次／分。

肝脾肋下未触及，无叩击痛，未扪及胆囊，墨菲征阴性，麦氏点无压痛，双肾区无叩击痛。

二阴及排泄物：前后二阴未检，排泄物未见。

脊柱四肢：

脊柱生理曲度存在，无畸形、强直、叩击痛，活动自如，两侧肌肉无紧张、压痛，四肢形态正常，无外伤，骨折，肌萎缩。四肢关节无红肿、疼痛、压痛、叩痛及脱臼，无畸形或关节强直，肢端冷，指趾甲苍白，无光泽，形态正常。双下肢凹陷性中度浮肿。

神经系统：

双侧肢体关节活动自如，痛觉、触觉、温度觉及关节位置觉正常。肌力、肌张力正常。膝腱反射存在，Babinski等锥体束征阴性。肱二头肌、肱三头肌肌腱反射正常，腹壁反射，跟腱反射正常。脑膜刺激征阴性。

实验室检查：

血常规：白细胞6．8×109／L，中性粒细胞0．77，淋巴细胞0．23，血红蛋白60g／L。

尿常规：KET微量蛋白（＋＋＋），红细胞（＋），镜检红细胞0～5／HP。

生化检查：总蛋白50g／L，白蛋白25g／L，白球比例0．73，碱性磷酸酶107U／L，尿素氮38mmol／L，肌酐1482μmol／L，二氧化碳结合力16．0mmol／L，钙1．7mmol／L，磷1．96mmol／L。

心电图检查结论：①快速型的房颤动伴差异性传导。②左心室肥厚。③室性异位搏动。

B超显像意见：①双肾偏小，实质回声增强，伴双肾囊肿（符合慢性肾炎声像改变）。②肝回声增粗，肝、胆、胰、脾未见明显占位性病变。

彩色二维心动图检查结论：①室间隔及左室肥厚，左房、左室内径稍扩大。②主动脉瓣钙化，主动脉瓣反流（＋＋～＋＋＋）。③左室收缩功能、舒张功能稍减退。

血流变测试报告：全血高切值200，全血中切值H10，全血中切值L3，全血低切值1；血浆黏度100；血沉＞76mm／h；血细胞比容26%；全血高切还原黏度6．12，全血低切还原黏度8．69；红细胞刚性指数2．66，红细胞聚集指数1．26；血沉方程K值490；凝血因子Ⅰ5．96。

辨病辩证依据：

患者以头晕，胸闷10年，浮肿2年，呕吐3天为主诉，血尿素氮38mmol／L，肌酐1　482μmol／L，符合中医慢性肾衰诊断。

患者年老肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕；胸中阳气不振，故胸闷；日久阴损及阳，脾肾阳虚，水液运化功能失司，外溢肌肤则见颜面、下肢浮肿。正气不足，卫外不固，近日复感外邪，更伤正气，肺失通调水道，则浮肿加重。湿毒上泛，胃失和降则呕吐。阴寒内盛，气血衰少，经络骨骼失养则身痛。阳虚水泛则舌淡胖边有齿痕。水湿之邪内蕴日久则化热，故苔黄厚腻。阴阳不足，水湿内阻，故脉细弱结代。

西医诊断依据：

慢性肾衰竭尿毒症期，高血压肾病，肾性贫血：患者于10年前无明显诱因出现头晕胸闷，血压24／12kPa，此后血压一直波动，未完全降至正常。2年前出现颜面下肢浮肿，按“心功能不全”治疗。效果不显著。近日因肺部感染导致肾衰竭加重，出现呕吐、身痛等症状。血常规示：血红蛋白60g／L，生化检测示：尿素氮38mmol／L，肌酐1　482μmol／L。

入院诊断：

中医诊断　慢性肾衰（脾肾亏虚，湿热内蕴）

西医诊断　慢性肾衰竭尿毒症期

　　　　　高血压肾病

　　　　　肾性贫血

　　　　　肺部感染

实习医生：×××　　

住院医生：×××