胆道外科学的发展经历了一个多世纪的风风雨雨，由萌发到成熟，由成熟又到“分化”。进入21世纪，传统的胆道外科学受到了巨大的挑战，在当今高度信息化的世界，科学技术的发展、微创技术的浪潮和胆道疾病患者的心理趋向，无疑对传统胆道外科学起着“整容”的作用。胆道疾病是常见病，结石、肿瘤是胆道疾病的两大主题。当前的肝内胆管结石已经能在较早期发现，结石较局限，有明显的、严格的节段性分布。因此，局限型的肝内结石是否更适用于内镜治疗，已受到外科界的广泛重视。目前的结论是：肝切除去除病灶辅以随后内镜治疗可以取得较好的结果。手术治疗肝内胆管结石属于重大手术，特别是在一些晚期、复发性结石，伴有肝硬化和门静脉高压、肝功能损害特别严重的病例，目前主张以内镜治疗为宜。近年来，胆管癌的发病率似有增多的趋势。中华医学会外科学分会胆道外科学组先后两次组织全国性和地区性的调查，在1 098例肝外胆管癌中，胆管癌占75．2%，而胆囊癌占24．8%，在我国胆囊癌似乎更为多见。肝门区胆管癌虽不常见，但约占胆管癌的60%。要提高肝门胆管癌切除后的长期存活率，只能扩大切除范围以增加手术的彻底性，似乎已是不争的事实。因此，肝门区胆管癌外科治疗的方向，目前依然是如何安全地扩大手术切除的范围。另一方面，腹腔镜技术和肝移植的发展为胆道外科带来了新的问题。腹腔镜胆囊切除术已走过了它的学习曲线，但胆管损伤仍时有发生。腹腔镜损伤胆管的突出特点是胆管损伤的部位高而且常累及左、右肝管特别是右肝管，有时伤及肝动脉，处理此种新型的胆管损伤需要更复杂的外科技术，并可能面临着严峻的晚期后果，这将是今后胆道外科面临的一个新的难题。
（一）我国胆石病的变迁
过去50年当中，中国内地的胆石病状况已有明显的改变。20世纪50年代，胆石、胆道感染、寄生虫病构成我国的主要胆道疾病，原发性胆管结石约占胆石病总数的50%。1983～1985年由中华外科杂志与外科学分会组织的全国胆石病11 342手术病例的调查，52．8%为胆囊结石，20．1%为原发性胆管结石，肝内胆管结石占1．1%。10年之后（1992年）的第二次全国调查，在3 911例胆石手术患者中，胆囊结石相对发病率明显上升至79．9%，原发性胆管结石下降至6．1%，肝内胆管结石为4．17%。此种显著改变在一些大都市中最为明显。但是在一些内地省份却不是那样显著。
（二）对肝内胆管结石的再认识及其治疗的对策
肝内胆管结石的基本改变是机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害。通过对肝内胆管结石的肝内微血管铸型扫描电子显微镜观察，发现其肝内门静脉支的闭塞、胆管周围血管丛被破坏并有肝叶实质的被破坏、纤维增生而导致肝叶的纤维化、萎缩、丧失功能。但是，此种改变常是限在肝段或叶的节段性病变。基于对肝内胆管结石的临床病理改变的认识，外科治疗的基本原则是：解除梗阻、去除病灶、通畅引流。自20世纪80年代以来CT的使用，肝内胆管结石在手术前已能获得诊断。当前，多数的早期肝内胆管结石病例发现在年轻人，其感染、临床症状均较轻，只常规体检时被发现。结石通常只在肝内的1～2个肝段，以Ⅱ、Ⅵ段（Couinaud分类）最常见，并且不常合并肝外胆管结石。早期的肝内胆管结石在肝内呈严格的节段化，除了含石的肝段胆管外，胆道系统其他部分仍属“正常”。我们已提出了对早期的肝内胆管结石治疗上的系统性、规则性肝段切除术以谋求达到治愈肝内胆管结石病，而非缓解症状的对症治疗。
（三）胆管结石的肝切除术与胆管成形术
在1958年黄志强等首次报道2例肝切除术治疗肝内胆管结石，当前，肝叶切除术治疗肝内胆管结石已逐渐广被接受，并在左肝内结石时往往成为常规的手术。肝叶切除术作为主要的手术方法，占手术病例的13．4%～56．9%，结果，优良率达到80%～90%。肝胆管狭窄是肝内胆管结石外科治疗的障碍，80%的外科治疗失败是由此引起。为了使肝胆管狭窄能得到更好的处理，许多研究是针对肝胆管的解剖和如何从肝门显露第二、三级肝胆管。在1963年时黄志强等提出的肝内胆管结石肝管阻塞所致的肝增大、萎缩复合征已在国内普遍被接受。在有肝管狭窄时，非常重要的是从肝门区切开第二、三级肝管以清除结石，而肝管成形术则是其中的重要步骤。手术的要点是广泛的切开肝管，缝合肝管瓣使其成为肝管肠道吻合口的后壁。当前，肝内胆管结石的外科治疗方法是多样的，外科治疗的各种方式中，首推肝叶切除术能获得最好的结果。对肝内局限性结石者，单纯肝叶切除术的治疗效果优于肝切除并附加胆肠吻合术者。肝切除虽然能清除当时肝内的病灶，但它不能预防在有慢性的胆道系统炎症改变时在他处重新出现肝内结石。因而对肝内胆管结石形成机制和预防措施的研究，应作为当务之急。国内近年的一些报道均注意到长时间的肝内胆管结石症合并胆管癌的事实。在1组68例肝叶切除术中，6例在切除肝标本内发现肝胆管癌，占8．8%。在1组831例肝内胆管结石手术患者，10例合并有胆管癌，占手术总数的1．2%。关于慢性肝内胆管结石与迟发性肝胆管癌的关系的研究，国内曾经用特殊染色、流式细胞仪技术详细地观察了肝内胆管结石时胆管黏膜上皮的非典型增生，而在肝胆管癌时，可见从非典型增生到癌的移行性现象。
（四）胆管癌
近年来，胆管癌的患者数似在增多。1989年对全国1 098例肝外胆管癌的调查，胆管癌占75．2%，而胆囊癌为24．4%，以胆管癌占多数。但是，据1997年西安医科大学医院的肝外胆管癌40年回顾报道，原发性胆囊癌占72．4%，而胆管癌为27．6%。以上数字间的差异可能反映我国不同地区间疾病发病率的差异。我国的肝外胆管癌发生在肝门区胆管者占58%～75%。以往，肝门区胆管癌的手术切除率约为10%，但自1987年以来，手术切除率已提高至60%，而手术病死率在5%以下。然而，肝门区胆管癌手术切除的远期效果尚不容乐观，如中国人民解放军总医院报道的1组病例，5年以上的累积生存率为13．13%。Boerma复习1990年以前的全部文献，共计手术切除治疗的肝门区胆管癌581例，手术死亡率平均为13%，平均生存时间为21个月，1、3、5年的生存率分别为67%、22%、11%，而生存至5年以上的患者，并不一定意味已经治愈，大多数仍然不免死于肿瘤复发。影响肿瘤切除的唯一的独立的危险因素是门静脉癌侵犯。Nakeeb等（1998年）自美国Johns Hopkins医学中心报道的109例肝门区胆管癌切除后1、3、5年的生存率（保险法）分别为68%、30%、11%。Madariaga等提出这样的问题，肝门区胆管癌时由扩大手术范围所能得到的好处却被增加手术并发症和病死率所抵消。这样不禁使人疑问，扩大手术是否有实际意义？因为我们虽然目的上想达到根治性切除，可是难于达到，而事实上亦只不过是一姑息性切除手术。因而Madariaga主张姑息性切除而不必追求“治愈”性的根治性手术，只要能有低的并发症发生率和病死率；由于术后提高了患者的生活质量，故姑息性手术亦是值得考虑的。我们长时间以来亦曾抱有相同的观点，认为提高手术效果宜放在早期诊断和治疗上而不是一而再地扩大手术切除范围。肝门区胆管癌除了血行和淋巴转移外，尚有神经侵犯和跳跃式转移、局部软组织侵犯和胆管壁黏膜下浸润的特点，因而手术后局部复发率极高；当前强调胆管癌不仅是一个局部性病变，而更是一个区域性病变。肝门区胆管癌手术切除后的晚期复发率高多与该肿瘤的转移特点有关，通过连续病理切片三维成像的研究，可见到胆管癌细胞的软组织侵犯、血管淋巴侵犯和在神经周围淋巴间隙的“跳跃”性转移等，故开展对该肿瘤的转移和复发机制的研究甚为重要。我国原发性胆囊癌约占胆囊手术的1．11%～4．10%，中位数为2．10%。患者峰值年龄为57岁，女性∶男性比率为2∶1，60%伴有胆囊结石。近年来有用联合肝、胆、胰十二指肠及邻近脏器切除的扩大根治术治疗晚期胆囊癌的报道，但这种手术只能用于对少数病例的治疗，尚不能改变胆囊癌的不良结局。提高原发性胆囊癌的外科治疗效果关键在于早期诊断，在这方面还需要做很多的普及宣传工作。
肝移植时代的胆道外科已引起重视，因为在我国有更多的晚期的胆道疾病患者。肝移植是解决终末期肝病的最有效手段，但是胆道并发症又成为肝移植术的致命弱点。由于胆管系统接受肝动脉单独供血，因此对胆管血供的研究正在成为胆道外科研究的热点之一。此外，关于胆管上皮对创伤的反应、免疫学特性等仍知之甚少，当前对肝移植术中胆道外科的研究，仍然局限于手术技术方面。因此，对胆道系统的综合研究，应该在本世纪的胆道外科学中占有重要位置。
（石景森 任 予）
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