胆总管十二指肠吻合术

1888年，Riedel施行了首例胆总管十二指肠吻合手术，但手术后9h患者因吻合口漏致继发性腹膜炎死亡。Sprengle在1891年为一位女性患者施行该手术第一次获得成功。此后，这一手术方式逐渐在欧洲国家广泛的应用，并被作为胆总管结石患者预防术后残余结石的常规措施。但是，美洲大陆直到1946年才有了首例报告，且以后也很少有应用此术式的大宗病例报道。我国从20世纪50年代开始应用该术式于临床，曾经应用非常普遍。胆总管和十二指肠的解剖关系密切，两者的吻合非常方便，手术中需要进行游离或解剖的范围不大，整个手术显得简便易行，手术费时短、创伤小。对于年老体弱，全身情况差难以耐受较大手术的患者来说，无疑具有明显的优势。

【适应证】

胆总管十二指肠吻合术是胆肠吻合术中一种操作简便和创伤较小的手术。适用于：

（1）胆总管下端存在由于炎性狭窄、结石嵌顿等原因引起的胆道梗阻，和去除病因后局部存在无法行手术修补的严重瘢痕及缺损。

（2）梗阻近端胆管有明显扩张，管径在2cm或以上。

（3）年老、体弱不能承受更大创伤的患者。

【主要缺点】

本手术有胆总管十二指肠侧－侧吻合及端－侧吻合两种形式，不论哪种形式，两者都存在两个共同的缺点：

（1）丧失了Oddi括约肌对胆汁流动的调节和控制反流的作用。

（2）手术后吻合口会由于瘢痕收缩而发生狭窄。胆总管十二指肠侧－侧吻合（图2－5）还会由于吻合口远侧胆总管盲端保留过长及引流不畅时发生盲端（渗坑）综合征（sump syndrome），而端侧吻合（图2－6）则无此并发症。因此，较侧－侧吻合优越。

【手术要点】

为了避免出现上述的并发症，必须熟悉下列手术前的思考要点：

（1）术前应充分复习患者资料。

图2－5　胆总管十二指肠吻合手术（侧－侧吻合式）

图2－6　胆总管十二指肠吻合手术（端－侧吻合式）

（2）术中经胆总管切开探查术，必要时结合造影及胆道镜检查，一方面排除肝内胆管梗阻的存在；另一方面弄清肝外胆道的真实情况，包括胆道梗阻的确切部位，共有几处梗阻以及远端胆管梗阻的性质、能缓解的程度，并判断梗阻缓解后胆道引流的通畅程度。在肯定必须建立新的胆肠通路才能缓解病情后才考虑施行本手术，否则将会因情况不明，错误选择了手术方式而造成更严重的后果。

（3）本手术操作中最重要的两点是吻合口要尽量低和足够大。只有做最低位的胆肠吻合才能有效地减少术后反流性胆管炎的并发症，只有比较大的吻合口才能起到充分引流作用，防止吻合口狭窄的发生。下面对本手术常见并发症的发生、治疗及预防加以讨论。

【并发症预防与处理】

1．与术前准备不充分有关的并发症本手术主要适用于胆管下端梗阻和近端有胆管扩张的患者，因为只有远端梗阻才会出现近端扩张，也只有近端胆管扩张才能完成较大的胆肠吻合口。若施行本手术前，患者曾有肝内胆管结石或造影显示有肝胆管狭窄，则为本手术的禁忌，否则在吻合术后会因十二指肠内容物反流引起炎症频繁发作和不断加重的肝胆管炎及上行性肝脓肿并继发感染性休克等严重并发症。为此应再三强调对术前检查、术中探查尤其是造影检查结果进行仔细分析的重要性。

2．术中相关并发症　有两点需要注意：

（1）强调在胆管低位做吻合，不要应用胆总管探查的切口，以免吻合口过高，术后容易发生反流。

（2）为了做到低位吻合，需要充分游离胆总管并分开胆总管前壁与十二指肠后壁间的粘连，此时应注意认真止血，勿伤及位于胆总管前面的胰十二指肠前上动脉，避免引起术中、术后出血；还要注意勿将胆总管壁分离太干净，以免伤及胆管的3点、9点小动脉丛，引起管壁缺血坏死，影响吻合口的愈合。此外，吻合时也应使用可吸收的细缝线，以免发生缝线结石。

3．术后并发症

（1）吻合口狭窄：主要与胆总管、十二指肠之间分离的长度、吻合口有张力和胆管口径不够大有关。因此患者常在手术半年多以后表现为胆管炎症再次复发。预防的办法是做吻合时，最好切除一部分胆总管前壁使吻合口宽大，另外做吻合时注意要黏膜对黏膜，用可吸收的细线间断缝合并注意针距均匀和松紧适度。临床常会遇到既往有腹部手术史的患者，这些病例往往存在腹腔内的广泛粘连，强行分离容易造成较大的损伤，增加手术后并发症的发生率。如果对这类患者施行胆总管十二指肠吻合，仅需暴露出拟行吻合处的小块区域，尚无须去进行大面积的分离和解剖，大大减少了手术创伤，缩短了手术时间，使手术非常安全，患者术后也较容易恢复。对某些胆总管远端狭窄患者，胆总管十二指肠侧－侧吻合术是—个诱人的术式。继发于慢性胰腺炎的良件狭窄患者，施行胆总管十二指肠侧－侧吻合术是安全简径的旁路方法，这也许是现在施行本术式最常见的适应证。另外，某些医师还将其用于不能切除的胆道远端恶性狭窄患者。多数医师用胆囊十二指肠吻合进行胆道减压，如胆囊已经切除，则胆总管十二指肠侧－侧吻合术不失为可以接受的替代方法。有人则怀疑随着未切除肿瘤的进行性生长，吻合口可能易于阻塞，但数个医疗中心的经验显示结果并非如此，它可为患者在所剩下的时间内提供有效地减压。肝内病灶未清除，存在狭窄，胆总管直径＜2．5cm者不宜行此术式。最后本术式的适应证是十二指肠乳头周围十二指肠憩室患者。虽然大多数医师喜用憩室切除术，但仍有人主张采用胆总管十二指肠侧－侧吻合术来治疗乳头部分梗阻。但是，由于胆总管和十二指肠吻合口缺乏括约肌功能，吻合口越大，胆汁引流越好，肠内容物也越容易经吻合口反流入胆总管，也越可能引起上行性胆道感染，所谓的“反流性胆管炎”。Madden等曾对123只犬施行了胆总管十二指肠吻合术，另有8只行胆囊结肠吻合。手术后观察期间，没有一例胆道感染发生。故研究者认为，只要吻合口的直径足够大，反流入胆管的肠内容物也能够很容易的回流入肠道，不会引起胆道感染。在我国，钱礼则认为Madden仅仅凭临床症状而不是结合胆道病理检查即否认有胆肠吻合术后胆道感染的存在是不科学的，其结论因此也是不可靠的。为防止吻合后发生胆肠反流，冉瑞图曾在吻合口处设计了活瓣成形术，据说效果不错。根据笔者的经验，胆总管十二指肠术后的早期效果是满意的，但是应尽量避免因其简便而盲目扩大手术适应证的倾向。特别是对胆总管下端不能切除的癌肿，使用胆总管十二指肠吻合术后，肿瘤会很快向上侵及吻合口，堵塞或造成吻合口的狭窄。笔者也观察到，接受该手术治疗的患者，于10年后逐渐开始有间歇性的上腹痛发作，以后症状加重，发作频繁，有时有中等程度的发热，但很少有黄疸，腹部平片可见到有胆道积气，上消化道钡餐检查时有大量的钡剂反流进入胆管，胆管影像显示僵硬枯枝状，但没有梗阻和充盈缺损。

（2）盲端（渗坑）综合征：即行胆总管十二指肠侧－侧吻合后，胆总管的吻合口远侧部分就成为盲端，由上方胆道掉落的胆石和经吻合口反流的食物残渣即可积聚其间，严重时向上堆积堵塞吻合口，引起胆管的再梗阻，也可引起吻合口远端胆管慢性炎症增加，或堵塞胰管开口，发生胰腺炎。为此，有人对传统的胆总管十二指肠吻合方式进行了改进，设计了十二指肠后的胆总管十二指肠侧侧吻合术，缩短了盲端的长度，减少了盲端综合征的发生率。其发生原因与吻合口较高、胆总管保留的盲端较长和选择胆总管十二指肠侧侧吻合类型有关。临床表现为严重的反流性胆管炎和大量食物残渣积存在吻合口以下的胆总管盲端，如同一污物坑而因此得名。预防的措施包括吻合口要尽可能低位，使盲端缩短并改侧侧吻合为端侧吻合。但做端侧吻合时更要注意梗阻近端胆管扩张的程度，因它直接决定吻合口的大小。此外还要在离断胆总管时注意勿伤及门静脉。钱礼于1982年十二指肠后孔洞式吻合术，除能缩短盲端长度，还能够避免以往裂隙式吻合容易发生狭窄的缺点。目前国外多倾向于施行切断胆总管下端的胆总管十二指肠端侧吻合术，可达到消除胆总管盲端的目的。

由于十二指肠的位置比较固定，能将其上提的高度非常有限，即使勉强吻合也会造成吻合口的张力过大，容易引起吻合口漏，因此，此手术只能应用于接近十二指肠的胆总管吻合，不宜用于肝总管以上位置的胆管吻合。具体步骤：

①侧侧吻合法：a．探查胆总管后，切开十二指肠侧腹膜，适当游离十二指肠，紧靠胆总管切口下方于十二指肠第一段上沿纵轴切开，长度与胆总管切口长度相等。b．于胆总管切口两侧中点和十二指肠切口两端各缝合一针牵引线，使两切口尽量靠拢。然后在后壁两切缘下0．5cm处以0号线行浆肌层缝合，如此可使胆总管纵切口变平。c．以2－0丝线全层间断缝合后壁，注意胆道黏膜与肠黏膜对合边距0．4cm，针距0．3cm，然后以同法缝合前壁，线结应放在腔外浆膜则。最后用0号丝线间断缝合十二指肠浆肌层与胆管前面软组织。放置腹腔引流，关腹。

②端侧吻合法：a．探查胆总管后，分离胆总管前壁，然后沿胆总管两侧向其后壁游离，穿过纱布条将胆总管轻轻提起；b．在尽可能低的位置切断胆总管，近端吸净胆汁备吻合用，远端以1－0号线全层间断缝合再加浆肌层缝合，关闭；c．将近端胆总管后壁与十二指肠靠拢然后行后壁浆肌层缝合在十二指肠前壁上做直径与胆总管直径相等的纵行切口；d．以1－0线间断全层缝合吻合口后壁和前壁，最后以0号线缝合十二指肠浆肌层和胆总管前方的软组织，放置腹腔引流关腹。

总之，从长期随访角度上看，胆总管十二指肠吻合术除了手术比较简便外，解除胆道梗阻的短暂疗效往往抵不过反流性胆管炎的危害，因此，近20多年来此手术已较少被采用，而采用我们下一节将要介绍的胆总管空肠Roux－en－Y式吻合术。