胆总管空肠－－吻合术

目前，主要采用胆管空肠Roux－Y吻合术，Roux　1895年首创的胃空肠Y形吻合术，1896年Cesar　Roux第一次将其用于胆道手术。因为空肠襻游离度很大，所以吻合口几乎可以做在胆道树的任何部位。吻合后吻合口处在无张力状态，因此早期和远期吻合口狭窄的发生率明显少于胆总管十二指肠吻合。此外，由于胆支空肠襻起到了阻碍肠内容物反流入胆管的作用，理论上说手术后胆管炎的发生率也应显著低于胆总管十二指肠吻合术。我国为肝内胆道结石的多发病区，这类患者常伴有肝内或肝门区的胆管狭窄，胆总管十二指肠吻合术显然难以达到治疗要求。因此，胆管空肠Roux－Y吻合在我国的应用日益广泛，成为最主要的胆道内引流术式。胆总管空肠Roux－en－Y式吻合术（图2－7）利用带血运的空肠襻可提到任何部位与梗阻近端的胆管进行无张力、大口径吻合的优越性，加上远近端空肠Y式吻合所具有的抗反流作用，展现了该手术设计上的合理性，因而使得它日益成为胆道外科领域经常使用的手术。根据病变部位不同可有胆总管、肝总管、左右肝管以及肝内胆管与空肠的吻合。本节主要介绍胆总管空肠吻合术的手术要点及主要并发症的防治。

【适应证】

一般说来，胆管空肠吻合术适用于以下情况：

（1）治疗所有肝内、外胆管的狭窄和梗阻。

（2）引起反复胰腺炎和胆管炎发作的十二指肠憩室。

（3）反复发作的胆管炎及复发性胆管结石合并胆管扩大者。

（4）胆管和胰头癌切除后的胆、胰肠重建或不能切除时的内引流术。

（5）先天性胆道畸形、闭锁或狭窄等。

【手术要点】

（1）梗阻近端胆肠吻合口要够大，以保证胆肠通路畅通无阻。

图2－7　胆总管空肠Roux－en－Y式吻合术　A．侧侧吻合式；B．端侧吻合式

（2）所做Y形空肠吻合中，旷置的远端空肠长度应适宜，既有充足的抗反流作用，又不至于因旷置的空肠过长导致生理紊乱。

（3）为了确保手术成功，仍需抓住术前充分准备、术中认真操作及术后仔细观察3个环节。胆总管与空肠的吻合方式很多，比较常用的是胆总管空肠侧侧吻合，因它能不受限制地真正做到大口吻合。端侧吻合时，胆管断端的粗细直接决定了吻合口的大小，只有在胆总管遇到损伤，并发生狭窄，近端胆管显著扩张（3cm以上）时，才可考虑选用端侧吻合术。

【主要缺点】

胆总管空肠Roux－en－Y式吻合术也存在一些难以克服的缺点，如旷置空肠影响了肠道的消化功能；胆汁改道不但导致术后十二指肠溃疡的发病率升高而且胆汁不再进入十二指肠，食物只有在进入空肠中段后才能与胆汁相遇影响食物的消化吸收，尤其是对脂肪的消化会产生明显的不利影响；离断空肠后胆支空肠襻的蠕动功能减弱等。其中最引人注意的是，胆管空肠Roux－Y吻合并不能完全避免术后胆管炎的发生。一般认为其原因主要是肠内容物反流进入胆道造成，故不少学者提出延长胆支空肠襻的长度以解决反流问题。因此，胆支空肠襻的长度一再被延长，甚至长达100cm。但是人们逐渐认识到，单纯靠延长胆支空肠的长度并不能杜绝术后胆管炎的发生，而且过度延长胆支肠襻会进一步加重已经被扰乱的肠道正常的生理结构和功能。为此，胆支空肠襻的长度又逐渐缩短，目前为大多数学者所接受的长度一般为40～50cm。我国学者在抗胆肠反流方面做了大量的工作。曾宪九提出，应将胃支空肠襻的断端沿胆支空肠行半周端侧吻合，并将两段肠管并拢固定，形成真正的Y形，有利于肠内容物向远侧排空，肠壁并拢缝合处可起到活瓣的作用，该作者认为这是解决反流的根本措施。金庆风根据胆管十二指肠活瓣成形术的原理，设计了胆管空肠Y形吻合活瓣成形术。除此之外还有人工乳头、人工肠套叠、间置空肠等多种抗反流装置先后在临床得到应用。

【手术步骤】

我们根据多年临床经验，将具体手术步骤归纳如下：

（1）探查胆总管，确定是否适合行内引流术：分离、切断胆总管，远端以1－0线间断缝合关闭。胆总管近端不宜游离过多，一般1～1．5cm即可，否则血供会受影响。如胆总管断端有原探查之纵行切口，可剪除两侧角，使断端成斜面，以扩大胆总管断端的周径。

（2）在屈氏韧带以下25～30cm处选择适当空肠系膜血管弓，分离、切断结扎，横断空肠，远端空肠经横结肠系膜无血管区穿过，提至结肠上区，备吻合。

（3）当胆总管断端直径＞2．5cm时可行端端吻合，先置空肠系膜于内侧，避免空肠扭曲。如空肠口径大于胆管口径应先将系膜侧部分空肠端整合，使二者口径相称。以0号丝线间断缝合空肠和胆管后壁浆肌层然后用1号丝线间断缝合空肠和胆管后壁全层。

（4）前壁采用全层间断黏膜对黏膜缝合一层，线结打在腔外，再以0号丝线间断浆肌层缝合包埋。

（5）如胆总管断端直径＜2．5cm时，宜行端侧吻和。先将空肠断端以l号线二层缝合法关闭之。距空肠封闭端5cm系膜对侧肠壁上做倒Y形切口，切开后即成V形开口。Y形三臂应等长，每臂长度等于胆总管断端周径的四分之一。

（6）先缝合后壁，即将空肠浆肌层和胆管后壁绕合一层，再全层间断缝合。为使每针间距均等对合整齐，缝合时先缝3针定点缝合，使后壁分为2等份，然后再进行加针。

（7）缝合前壁时，先将空肠和胆管前壁全层间断缝合，再行浆肌层加固。操作时亦应先缝3针定点，使前壁分为2等份，然后再逐一加针缝合。

（8）在胆管空肠吻合口上方或下方放置T管，使之有一短臂通过吻合口。

（9）距胆管空肠吻合口下30cm处空肠系膜对侧缘纵行切开肠腔，与近端空肠用1－0丝线行端侧吻合。

（10）修补横结肠系膜裂口及近远段空肠系膜间的裂隙，完成胆管空畅Roux－en－Y吻合术，清理腹腔，放置腹腔引流，关腹。

【并发症预防与处理】

1．抗反流　尽管人们在抗反流方面做了大量的工作，但是术后胆道感染仍然没能消除，国内外文献有不少有关Roux－Y吻合术后胆道感染的发病率高于胆总管十二指肠吻合的报道。法国的Panis长期随诊观察了66例胆管空肠吻合术后和64例胆总管十二指肠吻合术后患者，认为两者的效果没有明显的差异。日本的原均山崎等对各种胆肠吻合术后胆管炎的发生率进行了比较，结果显示胆总管十二指肠吻合术后胆管炎发生率最低（8．3%），间置空肠最高（30%），胆管空肠吻合术后胆管炎的发生率高达23．1%。因此，有人提出，反流并不是术后胆道感染的唯一致病因素，而真正的反流性胆管炎只是术后胆管炎的一个部分。吻合口的狭窄和未能解决的残余病变是导致手术后胆道感染的另一个重要原因。基于上述观点，许多学者倾向于施行较为简便的胆总管十二指肠吻合术。这一种意见实际上又回到了Madden的观点。

应该注意的是，胆总管空肠Roux－en－Y吻合术后胆管炎发病率低于胆总管十二指肠吻合的报道也屡见诸文献报道，两者在防止术后胆管炎方面仍难分优劣。我国肝内结石病多见，常需要进行高位的胆肠吻合，也使得胆管空肠吻合术具有难以替代的重要价值。

近年来，人们逐渐注意到，反流入胆管的肠内容物不仅可能引起胆道感染，而且可能导致胆管细胞的恶性改变。Adriano等随访观察了1　003例胆肠吻合术后的患者，发现胆总管十二指肠吻合的患者中有16　210例发生了胆管癌，恶变率6．2%。胆管空肠吻合组156例中仅3例发生胆管癌，恶变率只有1．9%，同时观察到胆管空肠吻合组的术后胆管炎的发生率也远低于胆总管十二指肠吻合组。因此，胆总管与空肠吻合比与十二指肠吻合胆管癌发生率低的原因可能是肠内容物不容易反流入胆管、胆管炎症改变较轻有关。实际上，在此之前已经有不少学者在胆总管十二指肠吻合术的动物模型上观察到胆总管发生了异常的病理改变，包括慢性炎症、组织增生、肠上皮化生和黏膜发育不良等。Norihiro　Y于2000年报道了1例胆总管十二指肠吻合术后胆管黏膜发育不良的临床病例，该作者结合以往文献认为，这是由于吻合术后胆管长期受肠内容物和异常胆汁的刺激所致，并最终可能发展成恶性病变。因此，在选择胆管与肠道吻合术式时，如果考虑可能导致癌变的因素，那么胆管空肠吻合术可能作为首选，但是，术后胆道感染仍是亟待解决的问题。

进一步降低胆管空肠Roux－Y吻合术后的胆道感染的发生率，防止胆管空肠吻合术后胆道感染，目前较集中在胆支引流襻的长度和抗反流装置的效用两个方面。

（1）胆支引流襻长度：Roux－Y吻合术最初的设计长度是35cm，现在为大家所接受的是40～50cm。赵永伟等利用犬胆肠吻合模型进行研究发现，胆支空肠襻越长，其内的滞留越严重，检出的细菌种类（特别是厌氧菌）和数量都明显增加，与无胆支肠襻组（胆总管空肠棒式吻合）相比这种差异非常显著。而且，胆支空肠襻越长，肝内小胆管的炎性病理改变越严重。此外，空肠的蠕动是被称为起搏电势的小肠平滑肌去极化来控制并向前推进的，空肠的中断阻止了此电势的传递，使空肠的前向蠕动稀少无力，甚至发生逆蠕动，影响引流的效果，并且容易发生胆支肠襻内容物的淤积，增加逆行感染的发生机会，胆支空肠襻内容物越多，这一情况也就越严重。Naoki　H对13例胆肠Roux－Y吻合术后的患者进行核素扫描后发现，核素在上段空肠的出现时间明显滞后，排空时间也较对照组明显延长。由此可见，单纯靠延长胆支空肠的长度来防止逆行胆道感染是值得怀疑的，或者可能是适得其反。我们利用动物模型所作的研究表明，将引流襻的长度设计为15cm，术后并未发生胆管炎，因此，缩短胆支空肠襻能够有效避免因引流襻过长而产生的种种不利影响。但是，引流襻也不宜过短，否则局部吻合口的张力增大容易导致术后吻合口漏等并发症。

（2）抗反流装置的效用：主要存在两种不同的观点，一种观点认为吻合术后的胆管炎主要是由于流出道狭窄和残余病变所致，加做各种抗反流装置是无益的，而且有造成流出道狭窄，加重胆支肠襻滞留的可能。另一种观点则认为抗反流装置仍然是有效的，只是尚未找到真正符合要求的设计方案。励楚刚等在犬体内设计了套叠瓣、矩形瓣和内置瓣，采用Pope的方法进行比较，发现套叠瓣的抗反流作用良好，矩形瓣较差。各种装置的抗反流效果均随着时间的延长下降。

我们曾对矩形瓣的效果进行过实验和临床观察，这种装置的早期临床效果良好，但仍不能完全消除反流。组织学检查提示，随着时间的延长，瓣叶有发生硬化的可能。

直到目前，还没有真正明确胆肠吻合术后发生胆管炎的确切原因，仍需要进行更多的研究，估计多种因素与此有关，如吻合口狭窄，肠内容物反流和残余病变等。如吻合口考虑到肠内容物反流可能导致胆管癌变的因素，我们倾向于除胆总管下端的恶性肿瘤外，宜选择胆管空肠吻合，胆支引流襻的长度在无张力的情况下不宜过长。在缩短胆支引流襻到15～20cm的同时，宜加做手术医师熟悉的抗反流手术。间置空肠是否同样存在蠕动减弱，仍需要研究观察。此外，在行胆管空肠吻合时，连续缝合容易缩窄吻合口、利用丝线缝合可能加重吻合口的炎症反应从而增加术后瘢痕、内翻缝合也将减少吻合口的宽度。因此，应行单层间断全层外翻缝合、使用刺激性小的可吸收线、针距不宜过密、吻合口应能保持在无张力状态，除了可以避免术后吻合口狭窄外，还能减少胆管炎的发生。

2．术前准备不充分引起的并发症

（1）肝内胆管感染加重：同所有的胆肠吻合术一样，本手术是在胆道梗阻扩张的近端重建胆肠通路，因此必须充分进行术前检查及综合判断来确定本手术的适应证。假如在胆总管以上的肝内胆管中仍存在结心和胆管狭窄未经处理，则本手术是禁忌的，否则，即使做了手术，仍然面临不断加重和反复发作的肝内胆管感染。

（2）多器官功能衰竭：是术前准备不充分的严重后果，因患者多为曾经做过胆道手术、术后反复发做胆管炎并最终导致严重的胆管狭窄和胆道梗阻者。据统计，手术后良性肝外胆管狭窄的患者中，80%以上为手术损伤，约20%是术后胆管炎症、缺血坏死的结果。多数患者有程度不等的黄疸、低蛋白血症、肝功受损和凝血机制障碍及潜在性多器官功能不全。术前如不充分检查和矫正各种生理紊乱，势必全产生严重的并发症。但是由于不可逆性胆道梗阻的存在，如不及时手术解除梗阻，也难以靠非手术途径彻底改善已存在的生理紊乱。因此要求术前对肝功能应进行彻底检查和认真矫正，并给予保肝、肠外营养支持、止血药、抗生素等治疗，使贫血、营养不良、低蛋白血症得到改善后再手术为宜，同时还应注意保护肾功能及心肺功能，以免发生意外性猝死。由于此种手术多数不是急症手术，因此能够有比较充分的时间加强术前准备和避免严重合并症的发生。

3．术中并发症　本手术在操作步骤上有3个重点：分游离胆总管，显露足够的长度及面积以便于吻合；吻合口要大，位置要低，以缩短盲端，避免发生盲端综合征；Roux－en－ Y式空肠襻长度要适当，在这几方面的任何不慎都将会造成影响手术结局的并发症。常见术中并发症主要有：

（1）血管、脏器损伤：在剥离胆总管周围粘连时，除应警惕其后壁的门静脉被损伤外，对胆管自身营养血管的走行与支配也要加以保护，不要做过分的游离，否则会使由十二指肠后动脉分支形成的胆总管两侧纵轴的3点、9点动脉及从胆总管后壁来自肠系膜上动脉分支并构成胆总管周围及壁内的血管网遭到破坏，导致胆管壁缺血、坏死，除影响吻合口血运外，也是造成最后吻合口狭窄、手术失败的原因。这也是为什么横断胆总管的Roux－en－Y端侧吻合术更容易发生吻合口狭窄的原因。不仅由于吻合口大小受胆总管断端口径的影响，不能任意做更大的吻合口，还与其自身的血运遭到损伤有关。此外，剥离胆总管时，还容易损伤十二指肠。预防的措施是加强对肝外胆管解剖学的认真学习和术中提高警惕，避免误伤。

（2）吻合口狭窄：发生此并发症与许多因素有关，除胆管壁自身血运受损、吻合口不够大、位置不够低或者有张力外，也与吻合的技术有关，例如过度内翻、缝合层次过多、未做到黏膜对黏膜缝合以及缝线结扎过紧、缝线过密等。预防的办法是保护胆管血运、尽量做低位大口径吻合和改善吻合技术。

（3）吻合口渗漏：除与胆管血运障碍有关外，也与吻合技术不佳、缝合过疏及结扎不牢有关。除改进技术外，还应在吻合后常规在吻合口后方放置引流。

4．术后并发症

（1）反流性食管炎：往往潜伏着手术失败的危险。它的发生可能与吻合口自身的缺陷（不够大、不够低）、胆管盲端较长以及Rouxen－Y空肠襻的旷置长度不够长及抗反流作用不足有关。但有的作者据实验研究的结果显示：Roux－en－Y的抗反流作用除了不与旷置程度成正比外，甚至从最短20cm到最长75cm之间并无明显差异，目前多数术者选择时置肠管的长度在40～60cm。为了加强抗反流作用，在空肠空肠吻合后使成Y形，黄志强的做法是将两个空肠襻在并行位置缝合6～8cm长，以促使近端空肠内的食糜顺蠕动排至远端空肠内。

（2）肠梗阻：与空肠襻放在结肠后吻合、系膜上的孔隙封闭不严、小肠钻入后形成内疝及手术操作较多导致肠粘连有关。预防包括提高手术技术和及时封闭系膜上的孔隙，避免肠粘连引起内疝。

（3）十二指肠溃疡：有研究表明，该并发症与空肠襻旷置段小肠过长有关。由于该段肠腔内细菌数量激增、菌群发生变化并且可能由于肠抑胃肽释放减少还引起胃液中胃酸分泌量上升，因此，手术后溃疡病的发生率增高，占手术患者的2%～22%。由此看出，虽然本手术具有较彻底解决胆道梗阻、建立满意的胆肠通路和能顺利排出胆管结石、防止胆管炎和再次梗阻等优点，但它自身对生理功能也有不同程度的干扰。近年来，此手术的应用有增加趋势。笔者认为，外科医师应当全面了解每个手术的基本原理及内在的不足，选择术式的同时，应当严格按照手术适应证决定，不应什么问题都用胆肠吻合术来解决。这才是避免并发症，提高手术技巧的关键所在。

（石景森　任　予）