胆囊癌的淋巴结清扫

手术治疗是目前胆囊癌（gallbladder carcinoma）的首选治疗方法。Shirai报道淋巴结无转移和有转移的胆囊癌，5年生存率分别为85%和45%，其中未接受根治术和淋巴结清扫者均在5年内死亡。

（一）胆囊癌国际临床分期

常用的有Nevin分期、TNM分期及日本胆管癌处理规约分期。

1．Nevin分期

Ⅰ期：原位癌或肿瘤局限于黏膜层。

Ⅱ期：肿瘤浸润限于肌层以内。

Ⅲ期：肿瘤浸润胆囊壁全层。

Ⅳ期：肿瘤浸润胆囊壁全层及胆囊管周围淋巴结。

Ⅴ期：肿瘤侵犯肝脏或其他脏器及胆总管周围淋巴结或有远处转移。

2．日本临床分期　胆管癌处理规约根据组织学浸润深度将胆囊癌分为以下五型（图2－15）。郭仁宣认为日本胆管癌处理规约的临床分期对指导胆囊癌的手术治疗更为合理。

Ⅰ型：肿瘤局限于黏膜内（m），即m癌。

Ⅱ型：肿瘤侵及固有肌层（mp），即mp癌。

Ⅲ型：肿瘤侵及浆膜下层（ss），即ss癌。

Ⅳ型：肿瘤露出浆膜面（se），即se癌。

Ⅴ型：肿瘤浸润周围脏面（si），即si癌。

3．根治术区域淋巴结范围　日本胆管癌处理规约如下：

第1站（N1）：包括胆囊管淋巴结（No．12c）和胆管淋巴结（No．12b1b2）。

第2站（N2）：包括肝门区淋巴结（No．12h）、门静脉淋巴结（No．12p1p2）、肝动脉淋巴结（No．12a1a2）、肝总动脉淋巴结（No．8ap）和胰头后上淋巴结（No．13a）。

第3站（N3）：包括腹腔动脉周围淋巴结（No．9）、胰头后下淋巴结（No．13b）、肠系膜上动脉根部淋巴结（No．14abcd）、腹主动脉周围淋巴结（No．16a1a2）和胰头前部淋巴结（No．17ab）。

第4站（N4）：为N3以远的淋巴结。

（二）手术方式

针对胆囊癌的不同病期、浸润程度及转移情况，临床上常采取相应的术式。

1．早期胆囊癌（early　gallbladder　carcinoma）　局限于胆囊黏膜（m）和肌层（mp）的m癌和mp癌，无论有无淋巴结转移，均为早期癌，此定义相当于Nevin和TNM分期的Ⅰ期和Ⅱ期。一般认为m癌无淋巴和血行转移，只行单纯胆囊切除即可达到根治目的，5年生存率为100%；mp癌可有淋巴浸润和淋巴结转移。应行胆囊全层切除或肝床切除及第1站的胆囊管淋巴结（No．12c）和胆管淋巴结（12b）清扫。

图2－15　胆囊癌清扫术淋巴结分类（日本胆管癌处理规约）　8．肝总动脉干淋巴结：8a．肝总动脉干前、上淋巴结；8p．肝总动脉干后淋巴结；9．腹腔动脉周围淋巴结；10．脾门淋巴结；11．脾动脉干淋巴结；12．肝十二指肠韧带韧带内淋巴结：12h．肝门区淋巴结；12a．肝动脉淋巴结；12a1肝动脉上淋巴结；12a2肝动脉下淋巴结；12p．门静脉淋巴结；12p1门静脉上淋巴结；12p2门静脉下淋巴结；12b．胆管淋巴结；12b1胆管上淋巴结；12b2胆管下淋巴结；12c．胆囊管淋巴结；13．胰头后淋巴结：13a．胰头后上淋巴结；13b胰头后下淋巴结；14．肠系膜根部淋巴结：14a．肠系膜上动脉起始部淋巴结；14b．胰十二指肠下动脉起始部淋巴结；14c．结肠中动脉起始部淋巴结；14d．空肠起始部动脉周围淋巴结；16．腹主动脉周围淋巴结：16a1腹主动脉周围右淋巴结；16a2腹主动脉根部左淋巴结；16b1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部淋巴结；16b2肠系膜下动脉根部下至腹主动脉分叉部淋巴结；17．胰头前淋巴结：17a．胰头前上淋巴结；17b．胰头前下淋巴结

2．隐匿型胆囊癌（subclinical　gallbladder　carcinoma）　隐匿型胆囊癌是指以良性疾病行胆囊切除术后病理诊断为胆囊癌者。19．5%～40．8%的隐匿型胆囊癌仅侵及胆囊黏膜（m）和肌层（mp）。早期的m癌行单纯胆囊切除已达根治目的，不必再次手术；而早期的mp癌应再次行根治术，要彻底清扫第1站淋巴结（No．12c、12b）。对于浸润至浆膜下层（ss）以上的进展期胆囊癌，即使无肝脏直接浸润和胆管浸润，从淋巴结转移、淋巴管侵袭及血管浸润等方面考虑，只要有根治性切除的可能性，应再次行癌肿切除加第1、2站的淋巴结清扫术。Yamaguchi报道了31例亚临床型胆囊癌外科治疗，其中6例处于m和mp的患者1、3、5年存活率均为100%，而25例处于ss及其以上的患者预后极差，1、3、5年的存活率仅为43%、0和0。

3．进展期胆囊癌（advanced　gallbladder carcinoma）　组织学浸润深度达浆膜下层以上的癌为进展期胆囊癌，包括浸润至浆膜下层的ss癌、浸润露出浆膜的se癌和浸润至其他脏器的si癌。

（1）对于进展期胆囊癌，如果肿块局限，淋巴结转移仅限于肝十二指肠韧带内，行扩大的胆囊切除术，包括胆囊、胆囊床周围2cm的肝组织，并沿肝十二指肠韧带清扫淋巴结，包括肝十二指肠韧带内淋巴结（No．12）、胰头后上淋巴结（No．13a）和肝总动脉干淋巴结（No．8）在内的第1、2站淋巴结，如有必要还须行腹腔动脉周围淋巴结（No．9）、腹主动脉与下腔静脉间淋巴结（No．16）等部分第3站淋巴结清扫。

（2）对于有胰头部和十二指肠有直接浸润的进展期胆囊癌，无论肉眼所见有无淋巴结转移，或有肝总动脉干（No．8）、胆管下（No．12b2）、门静脉下（No．12p2）和胰头后上（No．13a）淋巴结有转移者，应行扩大的胆囊根治术，除上述切除范围外，还须加做右半肝、右三叶切除，并切除胰腺上方全部胆管，重建胆道，以及胰十二指肠和肝胰十二指肠切除术，同时须行腹主动脉旁淋巴结（No．16）、腹腔动脉周围淋巴结（No．9）和胰头后下淋巴结（No．13b）等部分第3站淋巴结清扫。

总之，进展期胆囊癌的淋巴结转移率明显增加，必须彻底清扫，才能确保根治性切除。