胆管癌的淋巴结清扫

胆管癌（bile　duct　carcinoma）预后较差，根治性手术切除是唯一可以治愈的机会，其5年生存率可达30%。

上、中、下段胆管癌与周围脏器的关系不同：上段胆管癌邻近肝脏、门静脉和肝动脉，下段胆管癌邻近胰腺，中段胆管癌介于两者之间。胆管癌的部位不同，其术式的选择和淋巴结的清扫范围也不尽相同。

上段胆管癌（proximal　bile　duct　carcinoma）是指自左、右侧二级肝管起始部至胆囊管、肝总管和胆总管汇合部之间的癌肿，即包括左、右肝管癌、肝管分叉部癌（即Klaskin瘤）和肝总管癌，也被称为肝门区胆管癌（hilar　cholangiocarcinoma）。肝门区胆管癌一经确诊，应该立即手术切除。肝门区胆管癌的标准术式是尾状叶合并肝叶切除。一般切除率在30%～50%，而行根治性切除率Nimura为85．78%，病死率在10%左右，5年生存率可高达45%。

1．肝门区胆管癌根治性切除　基本要求肝门区血管骨骼化，廓清肝十二指肠韧带及其附近的淋巴结。

2．肝门区胆管癌淋巴转移分组　按照“日本癌学会消化道癌手术切除规约”对腹腔淋巴结的命名，肝门区胆管癌淋巴转移分组情况见下表。手术过程必须廓清第1和第2组淋巴结（表2－3，图2－16）。

表2－3　肝门区胆管癌廓清淋巴结分组

图2－16　肝门区胆管癌淋巴转移分组浓黑：第一组；淡灰：第二组；淡黑：第三组

（1）目前，常用的肝门区胆管癌临床分期有TMN分期和国际抗癌联盟根据TNM分期的UICC分期，但二者均只考虑了肿瘤的浸润深度而忽略了肿瘤的大小和浸润范围，对于临床外科手术方案选择无实际应用价值。1975年，Bismuth－Corlette将肝门区胆管癌分为4型（图2－17）。

图2－17　Bismuth－Corlette肝门区胆管癌分型

Ⅰ型：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部。

Ⅱ型：肿瘤波及汇合部，未侵犯左、右肝管。

Ⅲ型：已侵犯右肝管（Ⅲa）或侵犯左肝管（Ⅲb）。

Ⅳ型：已侵犯左右双侧肝管。

（2）肝门区胆管癌的区域淋巴结：

第1站（N1）：是指肝十二指肠韧带内淋巴结，包括肝门区淋巴结（No．12h）、胆囊管淋巴结（No．12c）和胆管淋巴结（No．12b1 b2）。

第2站（N2）：是指肝十二指肠韧带外淋巴结，包括肝总动脉干淋巴结（No．8ap）、肝动脉淋巴结（No．12a1a2）、门静脉淋巴结（No．12p1p2）和胰头后上淋巴结（No．13a）。

第3站（N3）：包括腹腔动脉周围淋巴结（No．9）、胰头后下淋巴结（No．13b）、肠系膜根部淋巴结（No．14abcd）、腹主动脉周围淋巴结（No．16a2b1）和胰头前淋巴结（No．17ab）。

第4站（N4）：为N3以远的淋巴结。

（3）肝门区胆管癌的生物学行为特征是多途径、多向性浸润转移，肝门区淋巴结、肝十二指肠韧带纤维结缔组织及邻近肝组织最易受侵犯。理想的根治术要达到肝侧切缘、十二指肠侧切缘和横向切缘，即三切缘无癌。但实际上三切缘镜下癌存率仍高达60%左右，甚至全肝切除后残癌率仍有22%。因此，完整地切除肿瘤，并保有5mm内无癌边缘，并根据浸润范围联合切除肝脏（含尾状叶）、肝外脏器及肝动脉、门静脉。此外，由于淋巴结转移是影响肝门区胆管癌预后的重要因素，因此任何一种根治术均须彻底清扫肝门区可能转移的淋巴结，实现肝门区大血管的骨骼化。

（4）手术方案：依据Bismuth－Corlette肝门区胆管癌分型可大致设定胆管癌的手术方案。

Ⅰ型：行肿瘤局部及肝外胆管“骨骼化”切除，即包括低位切断胆总管，切除整块胆囊和门静脉及肝动脉周围的脂肪组织和淋巴结。

Ⅱ型：肿瘤位置较高常有肝尾状叶浸润（44%），往往要在Ⅰ型切除的基础上须同时切除肝尾状叶（Ⅰ段）。这两型肿瘤均须对第1、2站淋巴结进行重点清扫，即D2清扫。

Ⅲ型：肿瘤多已侵犯到一侧二级肝管。且门静脉分支能游离出来，而对侧的肝管完好，在实施肝门区胆管癌骨骼化切除的同时，应一并施行左半肝、右半肝或肝叶切除，即扩大的根治性切除术。门静脉受累时，可部分切除后修补，或整段切除后行血管重建。

Ⅳ型：肿瘤侵犯范围较广，肝门区肿瘤已无法切除，须行全肝切除及肝移植。

由于肝、胰、十二指肠三者结构紧密连接，肝门区胆管癌向下侵犯及转移到胰腺和十二指肠，上腹部各组淋巴结易于受肿瘤的浸润转移，因而Starzl甚至提出采用上腹部广泛器官切除来治疗常规手术不能切除的肝门区胆管癌。其切除范围包括肝、胰、脾、胃、十二指肠、近端空肠、横结肠及升结肠，然后再实施包括肝、胰、十二指肠及近端空肠的器官移植。他们采用此方法实施了10例上腹部肿瘤（其中4例为肝门区胆管癌），9例已生存3～9个月而无复发，仅1例怀疑有肺转移。

3．肝十二指肠韧带内淋巴结分组　值得强调的是由于肝门区胆管癌可通过血管、淋巴管、神经周围间隙，尤其是沿胆管方向直接转移至肝十二指肠韧带结缔组织内。因而，肝十二指肠韧带内淋巴结（No．12）分组较为复杂，大体可分为：①肝左右管分叉以上的肝门区淋巴结（No．12h）；②沿胆管分布的胆囊管淋巴结（No．12c）和胆管上淋巴结（No．12b1）、胆管下（No．12b2）淋巴结；③沿门静脉侧分布的门静脉上（No．12p1）淋巴结、门静脉下淋巴结（No．12p2）；④还有沿肝固有动脉侧分布的肝动脉上（No．12a1）淋巴结、肝动脉下淋巴结（No．12a2）。肝门区胆管癌转移至此处的发生率相当高，并可据此为中心向下转移至肝总动脉干淋巴结和侵及胰头、十二指肠等脏器。因此，术中必须尽可能地将肝十二指肠内结缔组织连同脂肪、淋巴管和淋巴结以及神经纤维组织一并清除，实现肝门区大血管的骨骼化（即清扫第1、2站淋巴结），以减少术后复发机会，提高根治性切除的远期存活率。

4．肝胰十二指肠切除和相应区域的淋巴结清扫术　若肝门区胆管癌向胰腺浸润或向下段胆管浸润，应在肝叶切除的基础上加做中、下段胆管癌的胰十二指肠根治术，即肝胰十二指肠切除和相应区域的淋巴结清扫术。

（1）中、下段（middle　and　distal　bile　duct carcinoma）胆管癌的淋巴结清扫：中、下段胆管癌发生于胆囊管开口至十二指肠乳头间的胆管，其临床病理分期常采用的有TMN分期、国际抗癌联盟根据TNM分期的UICC分期和日本胆管癌处理规约分期。

对于局限于胆囊黏膜（m）和肌层（mp）的早期胆管癌，无论其有无淋巴结转移，原则上采用肿瘤局部切除，胆管空肠Roux－en－Y式吻合术。然而由于中、下段胆管癌邻近胰头并常倾向于胰头和十二指肠内浸润生长，故中、下段胆管癌的标准术式是胰十二指肠切除术，其淋巴结清扫应包括第1、2站，达到D2标准，必要时可清扫肠系膜根部淋巴结（No．14abcd）和腹主动脉周围淋巴结（No．16a2b1）。

①中段胆管癌的区域淋巴结清扫

第1站：（N1）：包括胆囊管淋巴结（No．12c）和胆管淋巴结（No．12b1b2）。

第2站：（N2）：包括肝总动脉干淋巴结（No．8ap）、肝门区淋巴结（No．12h）、肝动脉淋巴结（No．12a1a2）、门静脉淋巴结（No．12p1p2）和胰头后上淋巴结（No．13a）。

第3站：（N3）：包括腹腔动脉周围淋巴结（No．9）、胰头后下淋巴结（No．13b）、肠系膜根部淋巴结（No．14abcd）、腹主动脉周围淋巴结（No．16a2b1）和胰头前淋巴结（No．17ab）。

第4站：（N4）：为N3以远的淋巴结。

②下段胆管癌的区域淋巴结清扫

第1站：（N1）：包括胆管下淋巴结（No．12b2）和胰头后上淋巴结（No．13a）。

第2站：（N2）：包括肝总动脉干淋巴结（No．8ap）、肝门区淋巴结（No．12h）、肝动脉淋巴结（No．12a1a2）、门静脉淋巴结（No．12p1p2）、胆管上淋巴结（No．12b1）、胆囊管淋巴结（No．12c）和胰头后下淋巴结（No．13b）。

第3站：（N3）：包括腹腔动脉周围淋巴结（No．9）、肠系膜根部淋巴结（No．14abcd）、腹主动脉周围淋巴结（No．16a2b1）和胰头前淋巴结（No．17ab）。

第4站：（N4）：为N3以远的淋巴结。

（2）保留幽门的胰十二指肠切除术：有学者提出保留幽门的胰十二指肠切除术。研究结果显示可明显提高术后生存质量，其肿瘤复发率与标准的胰头十二指肠切除术无显著差异。其实，无论是标准的胰头十二指肠切除术还是保留幽门的胰十二指肠切除术，对于从淋巴结清扫角度来讲很难说二者有何差别，关键在于在保留胃和幽门的同时，能否做到对肝十二指肠韧带、肝总动脉干及肠系膜根部淋巴结相同程度的清扫。还有学者对是否有必要行肠系膜根部淋巴结（No．14abcd）和腹主动脉周围淋巴结（No．16a2b1）清扫尚存在争议，原因是彻底淋巴结清扫可减少术后复发率，但增加术后消化道吸收障碍等并发症的发生率。

（3）壶腹部癌（vater　ampulla　carcinoma）淋巴结清扫：壶腹部癌最常见发生部位是胆总管黏膜和十二指肠乳头黏膜交界处的胆总管侧，占70%，癌组织学上大多数为腺癌。根据术中肉眼所见淋巴结、肝、腹膜、腹腔外转移情况和肿瘤局部浸润情况，日本胆管癌处理规约对壶腹部癌进行了临床分期，术后再根据组织学所见进行修正。

①壶腹部癌的区域淋巴结

第1站（N1）：包括胰头后上淋巴结（No．13ab）。

第2站（N2）：包括胆管下淋巴结（No．12b2）和肠系膜根部淋巴结（No．14abcd）。

第3站（N3）：包括肝总动脉干淋巴结（No．8ap）、肝动脉下淋巴结（No．12a2）、门静脉下淋巴结（No．12p2）、胆管上淋巴结（No．12b1）、胆囊管淋巴结（No．12c）、腹主动脉周围淋巴结（No．16a2b1和胰头前淋巴结（No．17ab）。

第4站（N4）：为N3以远的淋巴结。

其中，属第2站的肠系膜根部淋巴结（No．14abcd），根据不同的情况可不做清扫。

②肉眼所见分期

Ⅰ期：无十二指肠和胰腺浸润，无淋巴结转移。

Ⅱ期：可疑有十二指肠浸润或浸润局限于十二指肠壁内，可疑有胰腺浸润，第1站淋巴结有转移。

Ⅲ期：癌浸润已经超越十二指肠壁，胰腺浸润仅限于壶腹部周边，第2站淋巴结有转移。

Ⅳa期：无论十二指肠是否受侵或浸润为何种程度，壶腹部周边以外的胰腺被侵犯，第3站淋巴结有转移。

以上各期均无肝脏、腹膜以及腹腔外远隔转移。

Ⅳb期：第4站淋巴结有转移，或肝脏、腹膜、腹腔外远隔有转移。

③壶腹部癌的外科手术方式：a．壶腹部癌的根治术：胰十二指肠切除术（pancreatoduo－denetomy，PD）是治疗壶腹部癌的首选术式，适用于能够切除的各期病例。而保留幽门的胰头十二指肠切除术（pylorus－preserving　pancreatoduodenetomy，PpPD）适用于壶腹部癌、胆总管中、下段癌、恶性度较低的胰头恶性病变。该术式保留了胃有助于提高患者术后生存质量，但也易因术野暴露不清而使淋巴结清扫范围不足，切缘不净。目前的观点认为十二指肠及幽门以为癌肿浸润或有胃周围淋巴结转移，尤其是幽门上、下淋巴（No．5、6）结转移者，为PpPD的禁忌证。至于扩大的胰十二指肠切除术（extended pancreatoduodenal　resection，ExPDR）并非壶腹部癌的常规术式，只有那些已经侵犯血管、尚未远隔转移、全身状况较好的病例，可以考虑采用此术式。b．壶腹部癌淋巴结清扫：采用胰头十二指肠切除术加第2站淋巴结清扫，可使壶腹部癌5年生存率达18%～54%。对于仅有胰头后淋巴结（No．13）转移者，行保留幽门的胰头十二指肠切除术加第1站淋巴结清扫；对有肠系膜根部淋巴结（No．14）转移者，行胰十二指肠切除术加第2站淋巴结清扫，可获得较为满意的疗效。但也有人认为，对于Ⅰ期和Ⅱ期的壶腹部癌，这两种手术远期疗效相差不大，而对Ⅲ期和Ⅳa期的壶腹部癌，远期疗效胰十二指肠切除术要大于保留幽门的胰头十二指肠切除术。此外，少数壶腹部癌已经侵犯胆管下端或胰头部，并侵犯门静脉，此类患者往往都有肝门区、肝十二指肠韧带的转移或远处转移，即便实施扩大的胰头十二指肠切除术也很难达到根治的目的。

（吕　毅）