腹腔内出血

肝切除术后腹腔内出血包括肝断面出血和手术部位出血，可直接发生在术后，也可在术后若干时日继发出血。术后继发出血时，可能自腹腔引流管内吸出或自烟卷引流处溢出，这样就容易发现。但有时血液存留在腹腔内，早期容易忽视，往往到出现腹胀、休克时才被发现。因此，术后应密切观察病情，注意患者的血压、脉率的变化，经常检查腹腔引流管的通畅情况及引流液的量和颜色等，以便尽早发现出血，及时得到处理。

【原因】

肝切除术最容易发生的出血部位有三处：①切断的肝脏周围韧带处；②肝裸区的后腹壁粗糙面；③肝断面。肝周围韧带上往往有许多小血管，尤其是在左三角韧带上有比较粗的血管与横膈相通，如合并门脉高压或周围有粘连时，往往还会有扩张的静脉，如处理不当，术后易发生出血。引起术后腹腔出血的原因很多，常见的有：

（1）术中止血不彻底。

（2）血管结扎线脱落。

（3）肝断面部分组织坏死，继发感染。

（4）引流不畅，创面积液感染。

（5）出血倾向，凝血功能障碍。

【临床表现】

由于出血原因不同，其在术后发生的早晚亦有所差异，可直接发生在术后数小时，也可数日，甚至十多日后发生。

1．原发性创面出血　主要表现为术后72h以内引流管引流出鲜血，尤其24h内出血量超过1　000ml者，这种情况很容易立即做出诊断。然而有时由于血凝块堵塞，直到患者出现烦躁、口干、心率加快及血压降低时才考虑到内出血的存在。

2．继发性出血　多发生在手术后7～10d以内，这类出血主要发生于继发感染的基础上，出血发生前有感染的表现，出血量小，可混有脓血或坏死组织，偶尔有突发性大出血。

3．凝血障碍性出血　发生在手术后5d内，此时肝凝血因子消耗已尽或一些原因导致纤溶亢进而发生出血。主要表现为肝断面旁引流管引流量已减少的情况下突然增多，为全血性，无血凝块。急查凝血酶原时间和凝血因子Ⅰ多有明显的异常改变。偶有发生在术后当日或术后不久者，此多有严重的肝硬化。

【诊断】

如术后有引流管，自引流管引出鲜血，尤其24h内总出血量超过1　000ml者，这种情况很容易做出诊断。如术后已拔除引流管或引流管被堵塞，此时应注意患者的血压、脉率等变化，及时行诊断性腹穿或腹部B超检查可确立诊断。

【处理】

1．非手术治疗　正常情况下，手术后当日可自肝旁引流出血性液体100～300ml。如果引流量多于此数，可能是出血，需做相应凝血机制的检查和止血药物的应用，补充血容量，保肝治疗及密切观察患者血压、脉率等变化。继发性出血多由于肝断面的感染和组织坏死所致，这类出血处理难度较大，危险性高，一旦发生，主要采用非手术治疗。

2．手术治疗　若短时间内引流出的血液在300～500ml，或引流管持续有血液流出，或经输血输液后患者血压、脉搏仍不稳定非手术治疗无效时，应立即手术探查止血，彻底缝合出血处。处理困难时可用吸收性明胶海绵或纱布填塞止血，同时输给新鲜血液，及加强全身治疗。对于突发性大出血，非手术治疗无效时，应手术止血。由于肝断面的感染和溃烂等，手术方式主要是清除坏死组织、通畅引流等。能在断面止血最好，必要时需行病侧肝动脉结扎。能够明确为凝血机制障碍出血者，可先根据实验室检测结果给予凝血酶原复合物或凝血因子Ⅰ及维生素K、输新鲜血、纠正低蛋白血症，以及保护肝脏功能等治疗观察。若短时间内出血量无减少甚至增多，应考虑再次手术。

【预防措施】

1．手术前处理　根据术前检查结果和对患者全身情况及肝功能检查所作的全面评估，手术前短时间内应进行积极而有针对性的处理，以提高肝脏储备能力，增强全身抵抗力，改善凝血机制，使患者安全度过手术期，防止术后腹腔内出血，提高手术疗效。因血小板减少和凝血因子合成障碍，少数患者有纤溶酶活性增强导致出血的倾向。术后渗血增多，术后应常规给予注射维生素K，或直接补充凝血酶原复合物及凝血因子Ⅰ，适量输新鲜血，血小板减少者还可输注浓缩血小板制剂。同时术前半小时可预防性应用抗生素预防术后感染，减少术后继发性出血。

2．手术中处理　预防肝切除术后腹腔出血术中主要应注意：

（1）血管结扎线应结扎牢靠，为避免结扎线脱落，宜用丝线结扎所有的血管，包括肝断面上的出血点。较大的血管应结扎两道，结扎要牢靠，必要时应做缝合结扎。

（2）合理的选择肝切除范围：肝脏部分切除后剩余肝脏组织应有充分的血液供应，防止术后肝脏坏死、感染引起继发性出血，如不按解剖关系切肝，使肝断面遗留有过多的无血液供应肝组织，术后易继发肝组织坏死。这些坏死的肝组织于手术后发生溶解及感染，可导致继发性出血。

（3）肝断面的处理：肝实质完全断离，移去切除的肝脏后，保留的肝脏有一断面，对此断面处理不当，术后易引起腹腔内出血。处理肝创面时，首先用一干净的湿纱布贴附在肝脏的断面，并将肝脏放回原位，松解所有的阻断，数分钟后拿去纱布，检查有无出血，如有应给予仔细的电灼、结扎或缝合。缝合可用U形、“8”字形，或者连续锁扣的方法。对回缩到肝实质内的血管断端，可在出血点的部位缝合肝组织。在确定肝断面没有出血和胆汁漏后，对断面能够对拢缝合的可行间断式或“8”字形缝合。另外，也可用大网膜和镰状韧带覆盖肝脏断面。可用游离的大网膜或带血管蒂的大网膜。近年来我们已摒弃大网膜覆盖肝脏的做法，因为肝脏的断面用大网膜覆盖后仍然要放置引流管，引流放在大网膜的附近后，容易被大网膜堵塞引流孔，术后引流不畅；另外游离的大网膜固定在肝脏的断面后，将肝脏面的渗出物包裹在肝脏断面和大网膜的空隙内，术后容易发生肝脏断面处的积液或积脓。肝脏的断面对缘间断缝合时，仅缝合部分肝脏断面，以利于术后引流；如不能缝合时可完全敞开，仅在断面放置引流管。施行Ⅱ和Ⅲ段肝叶切除术时，可尽可能多的保留镰状韧带，利于此韧带缝合肝脏断面，或者采用可吸收的聚乙二醇酸网状移植片固定于肝被膜上即可达到肝创面上止血的目的。由于网状移植片的包裹和其单向轻微收缩作用可以使肝脏的创面缩小一些，加之网状移植片的压迫作用可以达到创面止血的作用。近年来，各种新的止血物品不断应用于肝断面处理，如在肝脏的断面喷洒Th胶、凝血酶、纤维蛋白胶等，或者在肝脏的断面填塞明胶海绵、止血纱布等。纤维蛋白粘合剂（fibrinsealant，FS）是一种生物制剂，其主要成分为：人体纤维蛋白、凝学因子（凝血酶、Ca2＋、第Ⅷ因子）与抗溶素（常为抑肽酶）。FS与其他的人工合成的粘合剂相比，不仅具有止血作用，而且能减轻因创伤所致的炎症反应，减轻术后残留肝断面的坏死，加速肝脏的再生过程，从而达到减少继续出血的可能。

3．术后处理

（1）注意凝血机制的检查，及时予以纠正。

（2）肝切除后保持引流通畅。如果引流不畅，可以造成腹腔积液、感染而导致继发出血。

（3）抗生素的应用：肝切除术后易并发感染，尤其在肝内胆管结石和慢性肝脓肿行部分肝切除术后，通常是多菌种混合感染，感染后易继发腹腔内出血，因此，术后3～5d需应用广谱抗生素，并与甲硝唑合用。