术后再出血

【原因】

术后肝脏创面及血管再出血是肝外伤常见并发症和主要的死亡原因，其发生与肝脏损伤程度、处理方式和手术技巧有关。

1．术中清创、止血不彻底

（1）忽视了伤后全身血流动力学变化对肝脏创面出血点的影响。严重肝外伤患者术中血压往往较低，创面断裂血管痉挛或被凝血块暂时封堵，术中难以发现而被遗漏。

（2）对于深度肝裂伤，未能充分显露创面深部，并在直视下结扎处理断裂血管，而采用简单的缝合法关闭肝脏表面裂口，导致肝内残腔出现，血肿发生。

（3）外科技术使用不当，如大块缝扎，组织坏死，缝线脱落；采用较粗的缝线结扎较细的血管等。

（4）术中探查不仔细，可能将不易暴露的肝顶部星状裂伤或第二、第三肝门附近的损伤遗漏。

（5）对于病情危重、出血难以控制的患者，不得已采用填塞法止血后，在拔除填塞纱条时，可能发生再出血。

2．肝脏创面组织坏死、继发感染

（1）肝脏深部裂伤，残腔内血肿、积液继发感染，特别是在残腔内合并胆汁漏时。感染后组织液化，缝扎或结扎线脱落。

（2）采用大块肝组织的多重缝扎方法止血，后组织发生缺血、坏死、液化和感染。

（3）开放性损伤导致肝脏创面的直接污染而发生感染。

（4）填塞纱条压迫作用导致肝脏创面组织坏死，并因纱条与外界相通，易发生继发感染。

（5）肝脏创面引流不畅造成感染。

3．全身凝血机制障碍　肝脏受创严重，特别是发生在肝硬化患者，肝脏功能显著下降，凝血因子明显减少。伤后出血量大，休克期长，或输入大量库存血。凝血机制障碍常导致肝脏创面的广泛渗血。

【临床表现】

由于原因不同，术后再出血在发生时间上有所不同。术后数小时内发生者，多因术中肝脏裂伤或深部断裂血管处理不当；术后数天内发生的出血多为组织坏死、缝线脱落、凝血功能障碍所造成；继发感染的术后出血多发生在术后2周以内。主要临床表现包括：

（1）低血压或休克状态难以纠正，或一度好转后再度出现烦躁、大汗淋漓、面色苍白、口干、心率加快和血压降低等休克表现。

（2）腹腔引流管引流出大量不凝鲜红色血液，超过100ml／h，有时可达500ml／h。

（3）当手术伤口愈合或腹腔引流管被凝血块堵住后，可出现弥漫性腹膜炎的临床表现，压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。腹腔穿刺可抽出不凝血液。

（4）因感染引起的术后再出血，出血前往往伴有感染征象，如发冷、发热，右上腹疼痛，恶心、呕吐，右肩背部放射痛。

【诊断】

根据肝脏外伤手术史和临床表现，诊断不难确定。还可辅以下列检查：

（1）血常规检查，血红蛋白含量、红细胞计数逐渐减少，白细胞计数增高。

（2）血细胞比容下降。

（3）血尿素氮升高，二氧化碳结合率下降。

（4）凝血酶原时间延长，凝血因子Ⅰ含量减少。

（5）诊断性腹腔穿刺可抽出不凝血液，高度怀疑但腹腔穿刺阴性者，可采用诊断性腹腔灌洗的方法。

（6）B超、CT检查，可提示肝脏内血肿或脓肿，其范围、大小，以及肝脏周围及腹腔内积液、积血情况。

【处理】

术后发生继发性出血，应根据发病原因采用相应的处理措施，基础治疗仍为止血药物的应用、输血、补充血容量、保肝和支持治疗。

对于术后大的血管性再出血，一经诊断，应立即再次手术探查止血。术中清理腹腔内积血和肝内裂伤处的血肿，尽量在直视下处理结扎出血血管。对于深在而难以处理的出血，可考虑采用肝动脉结扎术。应当指出的是肝动脉结扎术在低血容量状态下，容易导致肝细胞缺血、缺氧和坏死，而形成肝脓肿，特别是在同侧门静脉支受损的情况下。对于这类患者，选择填塞压迫止血可能更为安全。规则性肝叶切除术止血彻底，但在急诊状态下，其手术死亡率可高达50%，应严格掌握手术适应证。对于病情特别危重，且手术处理复杂，难以耐受的患者，可先行肝动脉栓塞术，以查明出血部位、减少出血量、延缓手术时间。

因凝血机制障碍而发生术后再出血的患者，多表现为肝脏创面或手术创面的广泛渗血。对于这类患者，在治疗上应以纠正凝血机制障碍为主。可根据实验室检查结果给予凝血酶原复合物、凝血因子Ⅰ、维生素K，以及新鲜全血和血浆。治疗效果不佳者，可能还合并有其他原因引起的出血，应及时中转手术探查止血。

对于感染所致的术后再出血，由于肝脏创面组织坏死、溃烂，缝扎止血困难。手术目的主要是清除坏死组织，要选择合适的肝脏创面的止血方法，小的出血点可采用氩气刀烧灼、生物蛋白胶表面喷洒、止血纱布或其他材料的填塞压迫等方法来止血。出血量较大者，往往需行肝动脉结扎。肝脏残腔及周围应放置引流并保持其通畅。对于肝脏残腔合并有胆汁漏者，应行胆总管探查、T管引流、胆道减压。

【预防措施】

（1）肝外伤手术视野显露应充分，探查应仔细。深部创面的破裂血管尽量在直视下缝扎止血，合并胆汁漏者应行肝外胆道减压。适当选择缝扎止血的方法和材料，应避免做大块肝脏组织的集束缝合。术中患者血压平稳后，应再次仔细检查肝脏创面，严密止血。

（2）术中清除失活的肝脏组织，合理放置引流物并保持通畅引流，术后加强抗感染治疗。

（3）围手术期严密监测患者凝血功能的变化，加强保肝治疗，及时补充新鲜全血和血浆，必要时补充凝血因子Ⅰ和凝血酶原复合物。