创伤性胆道出血

创伤性胆道出血又称创伤性胆血症或创伤性血性胆汁，是肝外伤术后严重的并发症之一，多发生于手术后期，发生率约10%。

【原因】

1．手术技术应用不当

（1）肝裂伤深部创面未能充分显露，不能在直视下结扎处理断裂血管和胆管，导致术后发生深部血肿和胆道出血。

（2）采用大块多重缝扎肝脏裂伤组织，可能导致肝脏深部动脉或门静脉与胆管之间的贯通，形成血管－胆管瘘，术后发生胆道出血。

2．术后肝脏深部残留死腔　对于肝脏深部挫裂伤，仅缝合关闭了肝脏表面裂口，导致肝脏深部残留死腔，血肿发生。如引流不畅，血肿压力过高或继发感染形成脓肿，破溃入胆道可致胆道出血。

3．肝脏中央实质破裂　这一类型的肝脏破裂，肝脏包膜尚完整，中央部分实质损伤常伴有肝动脉、门静脉、肝静脉和肝内胆道的损伤，导致肝内血管和胆管的直接贯通；也可因为广泛的组织坏死、液化、感染，侵蚀血管后发生继发性出血，破溃入胆道而发生胆道出血。

【临床表现】

肝脏破裂术后的创伤性胆道出血可在伤后数天至数月间发生，并可呈周期性发作。其典型的临床表现为右上腹绞痛、黄疸、上消化道出血三联征。

1．右上腹绞痛　由于肝外胆道被凝血块堵塞后，胆道内压力明显增高，下端Oddi括约肌痉挛所致。腹痛可向肩背部放射，当胆道内血块、血液排出后，腹痛缓解。腹痛发生后，可出现寒战、高热。

2．上消化道出血　可出现呕血、黑便，在排出的血液中往往可见到条索状血凝块。上消化道出血可呈周期性发作，出血后血压降低，血液凝固或血凝块堵塞胆管而暂时止血；数天后，血凝块逐渐溶解，出血可再次发生。

3．黄疸　多出现一过性的梗阻性黄疸，随着上消化道出血的发生，黄疸逐渐减退。

4．腹部查体　右上腹可有压痛、反跳痛、肌紧张，常可触及明显胀大的胆囊。

5．休克　若出血量大，患者可出现面色苍白、四肢湿冷、烦躁、心率加快和血压降低等休克表现。

6．其他　已行胆道减压的患者，可见T管引流出鲜血或血凝块。

【诊断】

创伤性胆道出血的主要诊断依据包括肝脏外伤史或肝脏外伤手术史，出现右上腹绞痛、黄疸、上消化道出血三联征，T管出现血性引流物，发作呈周期性。还可选择下列特殊检查来辅助诊断：

1．B超检查　可发现肝内血肿部的液性暗区，胆囊胀大，胆囊及肝外胆道中胆汁回声增强。

2．CT、MRI　可发现肝内出血病灶、胆道扩张、胆道积血和梗阻等现象，其对胆道出血的诊断主要依靠胆囊腔内积血和血凝块的形成。CT图像显示胆囊区呈高密度信号影，MRI图像显示胆囊区呈特征性的“蘑菇状”表现，即胆囊不同部位的信号强度不同。

3．纤维十二指肠镜检查　能够确定胆道出血的诊断，检查中可发现血液从十二指肠乳头部流出，通过插管做逆行胆道造影可判定胆道出血的部位。此外，通过检查还可除外急性出血性胃炎、溃疡病、食管胃底静脉曲张等其他原因引起的上消化道出血。

4．选择性腹腔动脉造影　能够迅速、准确地判定胆道出血的部位和性质，应该说是目前最为有效的辅助诊断方法。其阳性确诊率可达90%以上。

5．99mTc－RBC核素扫描检查　可见肝内胆道出血部位有异常放射性核素浓积区，是诊断胆道出血较好的佐证。

【处理】

创伤性胆道出血的病死率高达20%。在治疗上，特别是对反复发作的创伤性胆道出血，应采取积极地治疗态度，以外科手术或介入治疗为主。对于胆道出血量较少的患者，或在患者病情危重，医院条件和外科技术力量不够的情况下，可暂时行非手术治疗，为进一步治疗提供时间上的保证。

1．非手术疗法　包括输血、止血、抗休克，维持水、电解质、酸碱平衡，合理应用抗生素预防和控制肝内胆道感染，营养支持等方法，亦可经T管注入去甲肾上腺素、巴曲酶，或云南白药等。通过保守疗法，部分病例胆道出血可暂时停止。

2．选择性腹腔动脉造影及栓塞疗法在治疗胆道出血上已取得了良好的疗效，其安全性好，创伤小，操作相对简便；能够准确地判定胆道出血的部位，止血效果确切，有效率达85%。主要操作包括经股动脉选择性肝动脉插管造影，显示出血血管后，尽量使导管尖端靠近，并注入栓塞剂。本方法适用于创伤性肝动脉假性动脉瘤、肝内胆管－肝动脉瘘引起的胆道出血；对于肝功能严重障碍或难以做到超选择性肝动脉插管者，不宜采用栓塞疗法。

3．手术疗法　术前确定胆道出血部位至关重要，应争取做选择性腹腔动脉造影。若无条件，可考虑剖腹探查，必要时术中经肝动脉插管造影。手术方法如下：

（1）尽量暴露并切开肝脏血肿，在直视下，清除积血和坏死的肝脏组织，确定胆管－血管瘘的位置，缝扎破裂血管，修补或结扎胆管瘘口。血肿腔内放置引流。

（2）行胆总管探查，用胆道探子经胆总管插入血肿同侧的肝内胆道，协助显露肝内胆管的瘘口。放置T管，胆道减压。

（3）对于难以在直视下处理的胆道大出血，可考虑行肝动脉结扎术。肝动脉结扎术的适应证：术前经选择性腹腔动脉造影证实胆道出血来自肝动脉；术中阻断肝固有动脉或其一侧分支，出血立即停止。肝动脉结扎部位的确定，应根据肝内血管损伤情况、肝脏是否存在其他疾病、肝脏功能状况等因素来合理选择。结扎肝固有动脉患侧分支，止血效果更为确切；靠近胃十二指肠动脉处结扎肝动脉更为安全，特别是患侧门静脉同时受损时。

（4）对于创伤局限于一侧肝叶或肝中央血肿，患者病情稳定，耐受性良好者，可考虑行肝叶切除术。肝叶切除术能够彻底清除血肿，在直视下处理受损的肝内血管和胆道，避免术后肝内感染的发生，是创伤性胆道出血最为彻底的治疗方法。然而，肝叶切除术技术要求高，给患者造成的创伤大，关键在于合理选择这一术式的适应证。

【预防措施】

（1）术中充分显露肝裂伤深部创面，尽量在直视下结扎处理断裂血管和胆管；在肝脏裂伤组织的修复中，不宜采用大块多重缝扎的方法，避免肝脏深部血管与胆管之间的贯通。

（2）对于肝脏深部挫裂伤，创面处理完毕后，应采用大网膜填塞技术，消灭肝脏深部残腔，并合理放置引流，加强抗感染治疗，避免术后肝内继发感染。

（3）及时发现并选择合适的方法处理肝脏中央实质破裂及血肿。