肝囊肿手术并发症防治

常见的肝脏囊肿性病变有寄生虫性肝棘球蚴病和非寄生虫性囊肿两大类。

非寄生性肝囊肿是一种常见的肝脏良性疾病，多属先天性，系胚胎生长时一些异常管道形成的，先天性肝囊肿或起源于肝内迷走的胆管，或因肝内胆管和淋巴管在胚胎期发育障碍所致。临床上将其分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿，以先天性肝囊肿最常见。先天性囊肿又称为真性囊肿，而其他称为假性囊肿。创伤性囊肿是肝外伤后肝脏血肿或因液化、坏死演变而来的假性囊肿。炎症性囊肿是由肝内胆管结石阻塞胆管或因胆管炎性狭窄引起的胆管囊状扩张所致，亦称潴留性囊肿。肿瘤性囊肿则有畸胎瘤性囊肿，囊状淋巴瘤及囊性腺瘤等。

肝脏的非寄生虫性囊肿可分为单发或多发、广泛或局限、单腔或多腔。一些少见的类型包括血性和退化性囊肿、囊样囊肿、淋巴样囊肿、内皮细胞样囊肿（囊腺瘤）等。单发的囊肿常局限于单个肝叶，无症状，偶尔大的囊肿可表现为上腹部肿块或不适。

非寄生虫性孤立性囊肿的治疗应根据囊肿的大小、位置及患者的一般情况而定。囊肿的穿刺对体积较大的囊肿可暂时缓解症状，安全且有效，风险较小，但不提倡采用细针穿刺，因为常致复发；囊肿发生破裂、扭转和囊内出血则是手术治疗的适应证。囊肿大时行广泛开窗术较简单有效且极少复发，是主要的手术方式，术中应检查囊肿内壁是否存在乳头状肿瘤，一旦发现即应切除；囊肿袋形缝合术仅适用于须长期引流的感染性囊肿，少数情况下，囊肿与胆道相通时，须行囊肿空肠Roux－en－Y内引流术。

大的肝囊肿很难通过乙醇注射得到根治，可用腹腔镜切除囊壁的表面部分（20%～40%）并将网膜的边缘固定于残腔内防止边缘相连。应用腹腔镜处理肝脏囊性疾病时：肝囊肿开窗处应选择无血管区，开窗口应足够大，对多发囊肿要在术中尽可能处理。开窗后囊壁出血者，如电凝不易止住，可应用钛夹或缝合止血；开窗位置应选择低位，术中尽可能吸净囊内液体，腹腔镜对肝脏囊性病变的治疗，有其显著的优点，但对多发、深在的病灶可能要中转开腹。

先天性多发性肝囊肿（先天性多囊肝）通常不需治疗，手术治疗适用于包块引起的疼痛、有症状者或有梗阻性黄疸时，主要受累区域的切除应在较大囊肿开窗后易于手术且界限已明确时进行。可切开表浅的部分囊肿，并在深部和浅部囊肿之间开窗引流。手术后肝脏可收缩至原来的一半左右。由于肝内的囊肿会相继长大，切除单一的肝囊肿不能维持长远的疗效，可首选在腹腔镜下肝囊肿开窗引流术，手术创伤很小。

在肝脏外科有长足进步的今天，肝叶切除术或规则性肝叶切除术成为重要的手术方式。手术时需分离囊肿与肝实质紧密连接的外层，将囊肿完整切除；大的多发性囊肿需切除部分被囊肿取代毁损肝叶、段，效果较好。

肝棘球蚴病有其独特的感染生活周期，人是终末宿主；Casoni试验阳性、囊壁钙化及嗜酸细胞增多是其主要诊断依据。肝棘球蚴病的主要治疗方法是手术。根据病情及有无并发症选用不同的手术方法。手术的原则是彻底清除内囊，防止囊液外溢、消灭外囊残腔和预防感染。手术方法有包虫囊肿内囊摘除术、囊肿切除术、肝叶或非规则性切除术，另外还有一些附加手术，如囊肿袋形缝合术，囊肿Roux－en－Y空肠吻合术、囊肿外引流术等。

手术中要将囊肿与术野和腹腔隔开，严格防止囊液外溢，否则有可能发生严重的并发症：包虫囊液外溢，引起过敏性休克或囊液中原头蚴外逸，发生腹腔内种植和继发性棘球蚴病。