脓肿引流不畅

肝脓肿包括细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，是肝脏严重的感染性疾病。若临床医师缺乏警惕和疏于对病史、体征和临床演变的精心了解和分析、判断，非常容易延误诊断和治疗。早期治疗包括使用强力抗生素及全身营养支持；当肝脓肿形成后，则必须手术或穿刺置管引流，以迅速改善全身中毒症状，降低死亡可能性。

【原因】

（1）手术时机掌握不好，即在脓肿尚未成熟时，由于重度全身表现与局部腹膜刺激征而开腹，探查见病灶尚处于炎症或坏死没有液化阶段，充血水肿明显，但境界不清，穿刺无脓而易抽出血液，勉强置管引流时。

（2）脓肿切开引流时，多个脓肿尚未完全融合或其中的隔膜尚未贯通时，易发生引流不完全而致残留，术后症状依然。

（3）脓肿置管引流时，引流管位置偏高或引流管扭曲、打折或脱出脓腔外，致脓液引流不畅。

（4）胆源性肝脓肿只注意了脓肿的引流，而忽视了引发脓肿的相应肝叶、肝段胆管内梗阻因素（结石、狭窄）的解除，从而往往引流不彻底，术后不能拔管。

（5）脓肿向肝脏邻近器官蔓延，如穿入腹腔后形成的膈下脓肿、穿破腹壁的脓肿、右叶肝脓肿穿入胸腔引起的脓胸、肺脓肿，左叶肝脓肿穿入引起心包积脓，脓腔间往往形成哑铃状，有一狭窄通道，临床上没有及时辨认和发现，而单纯行肝脓肿引流术。

（6）胆源性肝脓肿时，脓腔与胆道相通，经胆道排出的胆沙堵塞引流管，致引流不畅。

（7）慢性厚壁肝脓肿时，由于脓腔壁厚，不易塌陷，致脓液引流淋漓不尽。

（8）全身抗感染或支持治疗不足，致肝组织继续坏死或脓液稠厚堵塞脓腔引流管。

（9）错误拔除引流管或引流管脱落。

【临床表现】

肝脓肿一般起病较急。由于肝脏血运丰富，一旦发生化脓性感染后，大量毒素进入血液循环，引起全身脓毒性血症，临床上常表现为突发寒战、高热和右上腹肝区疼痛，同时还伴有乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐等非特异性症状；查体可见肝区压痛和肝大，若脓肿移行于肝表面，则相应部位的胸、腹壁可出现皮肤红肿，且可触及搏动性包块，患者在短期内即呈现严重病容。及时、适当、有效的外科引流能使肝脓肿患者的临床症状得到迅速缓解。但临床上由于各种原因导致脓肿引流不畅时，则会出现肝脓肿引流术后症状无明显缓解，或短期缓解后上述症状复又出现、反复高热，有些患者同时还伴有脓肿向邻近脏器灌注症状，如膈下脓肿刺激膈肌引起的右肩背放射痛，脓胸及肺脓肿引起的胸痛、咳嗽、脓痰，患者全身症状无明显改善，肝区压痛依然存在，肿大的肝脏回缩不明显。引流管内可见脓液或无引流物。

【诊断】

肝脓肿患者经过外科引流后，凡出现临床症状反复，或低热不退，引流管内已干净者，首先应考虑脓肿引流不畅。可试用生理盐水冲洗引流管以助判断，或冲洗后密切观察引流液，如引流液突然增多，与先期引流液呈同一性状，则可诊断为引流管堵塞。必要时可行辅助检查确诊，B超、CT与MRI检查均能显示肝脏脓腔。我们认为在目前诸多可提供的临床辅助检查中B超应列为首选，因与CT及MRI等相比，B超有价格低廉并可帮助临床医师在B超引导下进行诊断性穿刺及抽吸脓液，注入抗菌药物等治疗。B超检查重点应注意引流管位置是否适当、有无脱出、扭曲或打折，脓腔是否有分隔存在、腔内有否残余脓液，肝周间隙有无脓液灌注，胆道有无梗阻因素存在，肝组织有无继续坏死等。必要时摄X线平片，CT观察左右胸腔、心包腔有无积液等。在区分胸腔积液、膈下脓肿和肝内脓肿，超声和CT扫描有时不易鉴别，MRI冠状面图像可以确诊。上海华山医院的经验认为，MRI检查的正确性极高。如发现肝脓肿以外的其他部位仍有脓液积聚，则可诊断为脓液引流不畅。

【处理】

肝脓肿是一种严重的疾病，强调早期诊断，及时治疗。治疗包括全身营养支持、纠正水、电解质平衡，强力有效的抗生素，同时选择恰当的时机行脓肿手术引流。

1．非手术治疗　在早期脓肿尚未形成时，以非手术治疗为主，由于目前肝脓肿病原菌以大肠杆菌和金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌为主，故在未确定致病菌之前，首先选用氨苄西林或先锋类抗生素加甲硝唑，待细菌培养及抗生素敏感试验结果再选用有效抗菌药物。一般在上述综合治疗下，散在的小脓肿多能吸收机化，多数患者可望痊愈。

2．手术引流　少数患者脓肿开始形成并局限化，因此定期B超复查肝脏炎症进展情况，待小脓肿互相融合、成熟时再行手术引流为避免脓肿引流不畅的首要因素。手术引流以经腹腔切开引流术最为安全有效，它不仅可确定肝脓肿的诊断，同时还可以探查确定原发病灶，予以及时处理，如对伴有急性化脓性胆管炎患者，可同时进行胆总管切开引流术。手术方法是在右肋缘下做斜切口（右肝脓肿）或做经腹直肌切口（左肝脓肿），入腹后探查腹腔，确定脓肿位置，用湿盐水纱布垫保护术野四周，以免脓液扩散污染腹腔，在离肝表面最薄的部位用穿刺针吸得脓液后，沿针头方向用直血管钳插入脓腔，排出脓液，用手指伸进脓腔，轻轻分离腔内间隔组织，再用生理盐水反复冲洗脓腔，吸净后腔内放双套管或2根多孔橡皮管引流，引流管尽量放至脓腔的最底位，以利引流彻底，间断缝合脓腔壁，并将引流管妥善固定，以防滑脱，引流管经腹壁以最短的距离另戳孔引出，这样可以有效防止引流管打折、扭曲。在做完上述操作后，注意探查肝周间隙有无脓肿灌注如膈下脓肿、脓胸、肺脓肿等，应分别处理，并离断脓肿间通道。探查胆道如有梗阻因素存在，则应一并处理之。对于慢性厚壁肝脓肿，由于脓腔不易塌陷闭合，脓液引流不尽，则往往采用部分肝切除术较为稳妥。

术后如发现脓液稠厚造成引流不畅，可用抗生素生理盐水经引流管反复冲洗，或持续缓慢滴注以稀释脓液，但应注意：注入的压力不宜过大、注入的量应小于抽出的量，以防止感染扩散。对于有分隔的多房脓肿，可加注并留置尿激酶，由于尿激酶可激活纤溶酶原，使之成为纤溶酶，降解纤维蛋白，裂解纤维分隔，“溶解”脓腔内粘连所至的分隔及小房，使脓液易于流出，而尿激酶并未有明显的不良反应，患者的凝血机制亦未受到影响。少部分患者术后可发生引流管脱落等情况，此时可试行经原引流窦道插入导尿管至脓腔，如失败，也可试行B超引导下穿刺抽脓并置管引流。

在引流术后，应注意继续改善全身营养状况，纠正贫血，补充足够的热量、多种维生素及微量元素，以增强机体的抵抗力，同时应用足量、有效的抗生素，以防止肝组织继续坏死。

【预防措施】

适宜的手术时机及手术方案是预防脓液引流不畅的关键，待脓肿成熟后再行切开引流术，手术中注意彻底探查脓腔大小、位置、数目，分离脓腔间隔，妥善固定引流管并以最短、最直的距离引出腹壁，可有效防止引流管堵塞，术后注意妥善保护引流管，以防错误拔出或脱落，并注意将患者保持于半卧位，有利于彻底引流，生理盐水定期冲洗脓腔可有效防止脓栓堵塞引流管。