阿米巴肝脓肿术后复发

阿米巴肝脓肿是肠阿米巴病最常见的并发症，国内临床资料统计，肠阿米巴患者有1．8%～20%并发肝脓肿，最高者达67%。溶组织阿米巴是人体唯一致病性阿米巴。

溶组织阿米巴以小滋养体的形态生活于盲肠和结肠的肠腔内，亦称肠腔型阿米巴，通常不致病。小滋养体随食物残渣向结肠远端运送，因环境改变形成囊壁而成包囊，随粪便排出体外，为该病的传播型。如肠腔环境适宜，小滋养体可转为大滋养体，亦称组织型，借其伪足运动及分泌的一种穿孔肽——阿米巴穿孔素（amoeba　pore）侵袭组织，吞噬红细胞和组织细胞，引起溶解性坏死。

阿米巴肝脓肿经过正规治疗后，治愈率可达95%以上，少部分转为慢性或临床治愈后复发。

【原因】

（1）术后引流不畅，或引流管拔除过早，致脓腔残留者。

（2）过分依赖外科穿刺或手术引流，忽略了关键性的抗阿米巴药物治疗或疗程不够。

（3）多发性肝脓肿，忽略了对肝脓肿的全面治疗。

（4）肝脓肿临床痊愈后，13%～19%的病例粪便中继续排出包囊，当机体免疫力下降时，这部分患者可能复发肝脓肿。

（5）肝脓肿合并继发细菌感染，治疗不彻底者。

（6）阿米巴肝脓肿向它处穿破，未予相应处理。

（7）慢性厚壁肝脓肿，术后脓腔不塌陷，腔壁滋养体残留潜伏。

（8）药物剂量不足或原虫耐药。

（9）不注意饮食及环境卫生，致二次感染阿米巴痢疾，并发肝脓肿。

【临床表现】

阿米巴肝脓肿如治疗及时有效，大部分患者会在术后2、3d体温下降，临床症状减轻，加上给予积极的营养支持及抗阿米巴治疗，多能按时恢复。当其复发后，原有的肝脓肿症状又会反复出现，表现为：

1．发热　持续发热，体温在38～39℃，以弛张热或间歇热居多，如患者衰竭较严重，则体温可不升或反低于正常。

2．食欲缺乏和虚弱　食欲缺乏、腹胀、恶心、呕吐等症状复又出现，甚至腹泻、痢疾等。患者全身乏力，消瘦较常见。

3．慢性贫血　肝脓肿复发患者多与全身营养状况不佳、慢性腹泻、感染消耗等有关。

4．肝区疼痛复发　常为持续性疼痛、胀痛，疼痛可随呼吸、咳嗽以及体位移动而加剧，也可因脓肿所在部位而异，当病变在右膈顶部，疼痛可放射至右肩胛部或右腰背等处。如病变位于肝下部则可出现上腹正中或右上腹疼痛。

5．局部水肿和压痛　较大的脓肿可出现右下腹、右上腹膨隆，肋间隙饱满，局部皮肤水肿，局部压痛或叩击痛明显。右上腹可有压痛、肌紧张，肝区叩击痛明显。

6．肝大　回缩的肝脏又复肿大，常在右肋缘下扪及，肝下缘钝圆有充实感，质中，触痛明显。

7．合并右侧脓胸或肺脓肿　除发热和胸痛外，可有气粗、咳嗽、咳痰、肺底浊音，听诊可闻及湿啰音。

8．合并继发感染　当肝脓肿合并继发感染时临床症状较前明显加重，毒血症状明显，呈弛张热，体温可高达40℃以上。血中白细胞总数及中性粒细胞显著增多，抽出脓液呈黄色或黄绿色，镜检有大量脓细胞。

【诊断】

阿米巴肝脓肿临床治愈后，须定期复查，如出现以上发热、肝区疼痛、肝大时，则应高度怀疑阿米巴肝脓肿复发。反复检查新鲜大便6～10次，可提高阿米巴包囊或原虫的检出率；补体结合试验，包括间接血凝法、补体固定法、琼脂扩散法，阳性率可达90%～98%。复查纤维结肠镜，如在阿米巴常寄居的部位发现烧杯状溃疡，可自溃疡面钳取组织镜检，找阿米巴原虫。复查B超对阿米巴性肝脓肿的诊断有肯定价值，脓肿所在部位显示液平面或液性暗区，并结合临床表现作相应的检查。如复查胸部X线平片，可发现伴发的脓胸、肺脓肿。值得注意的是，粪便中找不到阿米巴原虫或包囊不能排除本病的可能性。须结合临床仔细分析。

【处理】

阿米巴肝脓肿复发，应严格按照阿米巴肝脓肿的治疗原则进行，首先考虑非手术治疗，其次才是手术治疗。

1．非手术治疗　应全面检查，了解全身情况及有无肝脓肿向周围脏器灌注。

（1）由于患者病程较长，多数患者全身情况较差，常有营养不良、低蛋白血症和贫血，应加强全身营养支持，给予高糖类、高蛋白、高维生素和低脂肪饮食，有严重贫血或水肿者，给少量多次输新鲜血。

（2）抗阿米巴药物治疗。对阿米巴治疗有效的药物包括甲硝唑、依米丁、氯喹、喹诺酮类等，剂量要足，疗程要够。

肠内阿米巴是肝内感染的来源。有报道甲硝唑疗程结束后仍有13%～19%的患者继续排出包囊，故于疗程结束后，仍应查粪便内溶组织阿米巴包囊，如阳性，则给予抗肠内阿米巴药物一疗程。尤其在甲硝唑疗效不佳而换用氯喹或依米丁者，应继以抗肠内阿米巴药物治疗一疗程，如双碘喹啉［成人每次600mg，3次／d，用20d，碘过敏者忌用，氯胺苯酯成人每次500mg，3次／d；儿童20mg／（kg·d），用10d］等。

2．手术治疗　包括穿刺吸脓和手术引流两种方法。

（1）穿刺抽脓：在阿米巴肝脓肿治疗中的作用尚有分歧。鉴于80%的病例能用药物控制，故仅对药物治疗1周后疼痛不止、高热不退或巨大脓肿有溃破危险者才有穿刺适应证。穿刺应在超声或CT引导下，严格无菌操作，局部麻醉后进行穿刺吸脓，尽量将脓液吸净，如1次穿不干净者可置管引流。术后患者应卧床休息，如合并有细菌感染，穿刺抽脓后，可于脓腔内注射抗生素。胸腔、肺部并发症或心包积液宜结合穿刺和药物治疗。

（2）手术引流：其并发症和病死率均较高，一般仅限于有继发性感染及已破裂入胸、腹腔的病例等。下列情况可考虑手术切开引流：①脓肿继发细菌感染，经综合治疗不能控制感染者；②脓肿穿破入胸、腹腔，并发脓胸或腹膜炎者；③左外叶肝脓肿，抗阿米巴药物治疗无效，穿刺容易损伤腹腔脏器或污染腹腔者。

（3）切开排脓后，脓腔内须放置多孔橡胶管引流，也可放置双套管持续负压吸引。

（4）对于慢性厚壁肝脓肿，药物治疗无效，切开引流腔壁不易塌陷者，或脓肿切开引流后形成难以治愈的残留死腔和窦道者，也可考虑行肝部分切除或肝叶切除。

【预防措施】

治疗措施得当，消灭体内隐性病灶，对肠道无症状排包囊者，应给予相应彻底治疗。临床痊愈后应注意改善全身营养状况，提高机体免疫力。防止阿米巴痢疾再感染，只要严格粪便及水源管理，讲究个人卫生，对阿米巴痢疾进行及时而彻底的治疗，阿米巴肝脓肿是可以预防的。