超声引导穿刺置管引流术是治疗肝脓肿的首选方法，它具有操作简便、创伤小、住院时间短、并发症和病死率低及患者易接受等优点。但是，由于该方法没有消除肝脓肿病因，有相当的失败率和复发率（10%～24%和7%～12%）。对于较大或多发性肝脓肿，由于引流管径较小及脓液黏稠，存在着引流不畅的缺点，与切开引流相比，穿刺置管引流不够彻底，不方便查找病菌来源，且对合并胆管炎、肝左叶脓肿等可能不适用，对此常需紧急切开引流。
【原因】
1．胆汁漏 由于肝胆管狭窄、肝内广泛结石或肿瘤所致的胆源性肝脓肿，脓腔常与胆道相通，采用超声引导穿刺置管引流术，常因无法有效处理原发病灶，胆道下端不畅，而致胆汁漏，且往往难以自行愈合；细菌性或阿米巴性肝脓肿时胆管壁受脓液浸蚀破坏或阿米巴滋养体的溶组织作用而与脓腔相通，采用单纯穿刺置管引流无法同时处理脓腔周围破损的胆管，造成术后胆汁漏；外伤后肝脓肿胆道横断伤，仅行穿刺引流术，术后将伴发胆汁漏；脓腔穿刺时，误伤脓腔周围扩张的胆道，或直接将引流管置于胆道内，也会造成术后胆汁漏。
2．出血 患者凝血机制异常；脓腔位置较深，穿刺中损伤腹腔大血管或肝脏内大血管；或术后引流不畅，脓腔壁继续坏死，浸蚀、破坏大血管。
3．周围脏器损伤 穿刺时患者呼吸动作过大，或剧烈咳嗽，致针尖刺破肝脏或脓腔壁；脓肿邻近胆囊或第1、2肝门时，穿刺可伤及胆囊、胆管及大血管。脓肿位于肝脏高位近膈面时，穿刺误伤胸膜或肺脏，致脓、气胸；肝左叶脓肿穿刺误伤胃等脏器。
4．脓腔破裂 术后引流不畅、脓腔冲洗时，冲洗压力过大，不注意量出为入，入量过多，脓腔压力过高，致使脓液外溢，甚至脓腔破裂。
5．术后引流不畅 脓腔有分隔，引流管过细、位置偏高、扭曲、打折或脱出脓腔外，或脓液稠厚，致使术后引流不畅等。
【临床表现】
肝穿刺引流术后，因并发疾病的不同而有相应的临床表现。胆汁漏患者常可见引流液中混杂胆汁，如术后引流不畅，致脓腔压力增高，脓性胆汁可流入大腹腔，即可出现以下临床表现：持续性腹痛、发热，腹膜炎症状和体征；如因各种原因引起脓腔或腹腔内出血，轻者引流管内可见血性液体，如出血量较多，则有急性失血的典型临床表现，如在穿刺过程中误伤周围脏器，如胃、肠道等空腔脏器，则会出现相应的局限性或弥漫性腹膜炎症状和体征，如伤及肺脏，则会有气胸或血胸的临床表现。当脓腔破裂时，患者会出现典型的化脓性腹膜炎症状，表现为突发性的腹痛，伴恶心、呕吐，以及全身性的毒血症状，查体可见腹肌紧张，其程度随脓液外溢的范围、多少而轻重不同，伴有显著的压痛、反跳痛；如患者术后引流不畅，则出现肝脓肿引流术后症状无明显缓解，或短期缓解后上述症状复又出现、反复高热，肝区痛，肝大回缩不明显，患者全身症状无明显改善，精神萎靡、食欲缺乏，引流管内可见少量脓液或无引流物。
【诊断】
肝脓肿经超声引导下穿刺置管引流术后，应严密观察患者全身表现，如出现以上临床表现，如引流管内引出胆汁或血性液，突发性的腹痛，或引流术后患者临床症状不缓解，则应警惕相应并发症的出现。全面、细致的查体有助于临床诊断。腹穿有助于发现早期的内出血或脓液外溢，腹穿阴性而高度怀疑时，可考虑行腹腔灌洗引流。B超有助于发现腹腔内少量的液体积聚，脓腔大小变化。胸、腹部X线透视或摄片有助于气胸或腹部空腔脏器穿孔的诊断。
【处理】
针对并发症的不同采取相应不同的治疗方案。
1．胆汁漏 一般无需特殊处理，只要引流通畅，再加以强力抗生素控制感染，随着全身营养状况好转、脓腔逐渐缩小闭合，细小的胆管损伤在引流后一段时间，可以自愈，引流量大的胆汁漏，可能位于较大的胆管或远端胆管有阻塞，应先予胆管直接的引流，注意胆盐平衡及消化吸收不良的处理。3～6个月不愈合的胆汁漏，应行经瘘管的胆道造影或经T管逆行造影，了解胆管的引流状态，根据情况做出判断和相应的处理。对于长期不愈的胆汁漏，如已形成瘘管，可做瘘管切除或瘘管空肠Y形吻合。对于胆源性肝脓肿患者，如在引流肝脓肿的同时，未处理胆道梗阻因素，则其胆汁漏一般不会自愈，往往须积极二次手术解除胆道梗阻因素，对少数病情危重者，可采用经内镜十二指肠乳头括约肌切开，解除胆道梗阻并行鼻胆管引流，能起到立竿见影的效果。
2．出血 术前积极纠正患者凝血功能异常，选择合适的穿刺位点，避开大血管，对位于第1、2肝门附近的肝脓肿，不做肝穿刺引流术，而以开腹引流术较为稳妥。术后注意通畅引流，加强全身抗炎及营养支持，防止脓腔周围肝组织继续坏死。
3．周围脏器损伤 术前做全面检查，对脓肿的大小、确切位置应了然于胸，左叶巨大肝脓肿、靠近第1、2肝门区位的脓肿不做穿刺引流术。右叶肝脓肿穿刺点尽量不超过第7肋水平，以避免误伤胸膜及肺组织。穿刺必须在B超引导下进行，注意辨别脓腔周围脏器间关系，防止误损伤；如脓腔表面覆盖有粘连的空腔脏器，则放弃穿刺引流而改行开腹引流术；穿刺针进入腹膜后，须注意嘱患者屏气，避免深呼吸、控制咳嗽等，以防穿刺针刺破肝脏或脓腔壁致脓液外溢。
4．脓腔破裂 术后如发现脓液稠厚，可给予抗生素生理盐水反复冲洗脓腔，但要注意注入脓腔的液体量应少于脓腔流出的液体量，以防脓腔压力过高破裂，脓液过于稠厚时，可给予5%的碳酸氢钠，尿激酶或α－糜蛋白酶，以降解纤维蛋白，稀释脓液。
5．术后引流不畅 可行经引流管脓腔造影，寻找原因，如发现引流管打折、扭曲、堵塞等，可考虑调整或更换引流管。
【预防措施】
遵循个体化治疗原则，对不同病因引起的肝脓肿采取不同的治疗方案。对不同部位的肝脓肿采用不同的治疗方案。临床医师应注意提高穿刺水平，操作轻柔，定位准确，术后注意保持引流管通畅，当能预防以上各种并发症的出现。
（马清涌）
参考文献
1 董剑宏，宋炎阳，李小争，等．阿米巴肝脓肿74例治疗分析．中华传染病杂志，2000，18（4）：273
2 孟宪镛．阿米巴肝脓肿的治疗现况与进展．交通医学，2003，17（2）：121
3 陈积圣，张 杰．肝脓肿的外科引流问题．临床外科杂志，2000，8（6）：383
4 杨甲梅．肝脓肿的诊治进展．中国实用外科杂志，2003，23（11）：693
5 李双全．急性细菌性肝脓肿的诊治体会．腹部外科，2000，13（5）：318
6 梁金荣，潘光跃．经皮肝穿刺双置管灌洗引流治疗肝脓肿．浙江医学，1996，18（5）：291
7 黄 平，朱其一．细菌性肝脓肿53例外科治疗临床探讨．中国实用外科杂志，1998，18（4）：219
8 刘庆全．细菌性肝脓肿90例临床诊治体会．肝胆外科杂志，2002，10（2）：116
9 黄莚庭．腹部外科手术并发症．北京：人民卫生出版社，2000：429－432
10 吴阶平，裘法祖，黄家驷．外科学．第5版．北京：人民卫生出版社，1992：1316－1324
11 严律南．肝脏外科．北京：人民卫生出版社，2001：710－721
12 黄洁夫．腹部外科学．北京：人民卫生出版社，2001：1090－1104
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
