肝静脉血栓或狭窄

肝静脉血栓（hepatic　venous　thrombosis，HVT）和肝静脉狭窄（hepatic　vein　stenosis）是肝移植后最常见的肝静脉并发症之一，可导致严重的移植物功能不良（graft dysfunction），危及生命。临床上单纯的肝静脉并发症很少发生，往往与下腔静脉并发症同时出现。

【原因】

1．重建的流出道口径不匹配　小儿肝移植或活体部分肝移植，供、受者体重差异较大或部分肝移植时血管口径差别较大，重建的回流通道不易掌握，容易扭曲。背驮式肝移植吻合肝上下腔静脉时，常采用受体肝中静脉和肝左静脉成形后与供体肝上下腔静脉吻合，如果此时肝床容积大，与供肝体积不相配，移植物变动位置或吻合口扭曲，易发生流出道梗阻（hepatic　venous　outflow　obstruction，HVOO），导致肝静脉血栓或狭窄。

2．移植肝固定不当　背驮式肝移植时受体下腔静脉之上的供肝可压迫回流通道，造成流出道梗阻。或肝段下腔静脉内血栓形成，如布－加综合征（Budd－Chiari　syndrome，BCS）复发。

3．吻合时手术技术不当　血管缝合时对合不良、成角、外膜内翻、内壁不光滑；或吻合口两端冗长、肝静脉扭曲；或吻合口长度不够、张力过大。

4．术中第三肝门肝短静脉处置不当术后渗血或出血形成肝段下腔静脉旁血肿，或术后并发感染，膈下脓肿形成，导致肝流出道受压，梗阻。

5．肝静脉血管变异　三支肝静脉缺失，无可供成型的肝静脉以及肝静脉分离失败。

6．其他　还有一少部分肝静脉并发症原因不明，可能与术后高凝状态、患者体位等有关。

【临床表现】

手术中发生的肝静脉血栓或狭窄，移植肝立即明显充血肿胀，肝脏质地变硬。移植术后早期出现肝静脉狭窄、阻塞，几乎都会出现腹痛、肾功能不全、肝大、急骤进展性肝功能损害等表现。合并有下腔静脉栓塞时，多伴有血压下降，下肢肿胀、肾衰竭等表现。

【诊断】

肝静脉并发症的诊断并不困难。临床表现多为进行性肝区胀痛、肝大、顽固性腹水等严重的肝功能障碍，超声多普勒检查提示肝静脉血流减弱或消失，肝脏肿胀，大片坏死及大量腹水形成。一般根据临床表现并结合动态彩色多普勒超声检查即能确诊。

【处理】

肝静脉血栓或肝静脉狭窄一经确诊，应立即手术解除肝静脉梗阻。Gregory认为，肝流出道梗阻的治疗效果取决于移植肝的功能状态。发生在移植早期的肝静脉狭窄、阻塞，此时移植肝功能尚好，部分患者行介入治疗可获较满意的疗效，但大多数患者往往难以成功，需行门腔分流术（portosystemic shunts，PSS）。对于已经出现不可逆性肝损害的患者应争取肝脏再移植。而肝静脉狭窄者，可通过静脉置管气囊扩张治疗，疗效不佳时可采取手术矫正。

【预防措施】

肝静脉重建不当是导致术后肝静脉并发症的主要原因，尤其发生在供、受体存在肝静脉变异、背驮式肝移植及活体部分肝移植患者。对于存在肝静脉变异的受体，可直接将肝静脉结扎，行供肝肝上下腔静脉与受体下腔静脉端侧或侧侧吻合，受体下腔静脉可自肝静脉入口处劈开，也可另找适于操作的部位全剖开，行全口侧侧吻合。吻合时，应正确处理肝静脉，可将受体三支肝静脉整形成一共同开口，并将其残端修剪至5～10mm，供体肝上下腔静脉紧贴肝脏上缘修剪，内膜对内膜，可以确保吻合口精密准确缝合。重建后的肝上下腔静脉长度应控制在1．5cm以内，可避免肝上下腔静脉的冗长、扭曲而造成回流障碍，进而避免影响肝静脉回流。正确处理第三肝门的肝短静脉，严密止血，可避免术后血肿形成压迫肝静脉。肝脏移植完毕后应将镰状韧带及冠状韧带与膈肌或腹壁悬吊缝合，减少肝后间隙，防止肝脏在腹腔内移动。必要时在肝后下腔静脉垫置水囊或气囊，在肝脏粘连前支持固定肝脏。再次肝移植时，要切除原肝静脉吻合口周围瘢痕组织，使吻合口壁光滑、柔软，避免“门槛”作用。