胆汁性腹膜炎

胆汁性腹膜炎是胆管术后的—种严重并发症，但不多见。由于临床症状不典型，常造成诊断和治疗上的困难，预后差，病死率高。胆汁漏入腹腔后，对机体有毒性。胆汁具有内向性进行性局部坏死作用。胆酸对心脏、肾脏、血液、毛细血管及其他与之接触的组织均有毒性作用。其中尤其是甘胆酸钠和胆酸钠有破坏细胞膜的作用，可妨碍机体的生理和防御机制，抑制巨噬细胞吞噬系统，抑制炎症反应。大量胆盐吸收入血液后，可产生毒性作用或致死作用。

【原因】

（1）胆囊管残端结扎线松脱。

（2）术中损伤胆管未能及时发现或发现后处理不当。

（3）误切肝胆管而未察觉。

（4）胆囊切除术后，胆囊床未重新腹膜化，创面有胆汁渗漏。

（5）胆管与消化道吻合口愈合不良，缝合不当，致胆汁渗漏。

（6）胆囊造口的引流管或胆总管内T管周围缝合不严，管周胆汁渗漏。

（7）胆囊造口术或胆总管T管引流术后，引流管移位滑脱。

（8）有时肝脏活检，胆囊、胆管穿刺、或经皮肝穿刺胆管造影术后也可引起胆汁外漏。

（9）胆管远端金属杆探查扩张，损伤十二指肠后。

【临床表现】

胆管术后胆汁漏入腹腔所出现的临床症状与混入腹腔内的胆汁的量、速度，以及有无继发感染有关。胆汁漏出的量少，并不会引起明显的腹膜炎症状，但可有低热、右上腹或右髂窝部局阳性压痛。有时即使漏出量很多，由于漏出的速度比较缓慢，也不一定出现明显的急性腹膜炎刺激症状。患者可有脉搏增快、轻度黄疸、腹胀、体温正常或出现低热。继发感染后有寒战、发热、恶心、呕吐，如不及时处理，可突然恶化死亡。腹部检查可见上腹或右季肋部压痛，不同程度的腹膜刺激症状，并逐渐向全腹部扩散。胆汁量不多时，可形成右上腹局限性囊性包块，有时包块可消失，同时出现腹膜炎症状。如果胆汁漏出量大而快，同时有大量液体和电解质渗出到腹腔，可导致血容量减少。若同时有继发感染，可迅速发展到休克，甚至死亡。临床表现为脉搏增快、体温升高、继之出现血压下降、面色苍白、四肢较冷等症状。腹部检查时可发现腹胀、腹式呼吸运动受限、右上腹及全腹压痛，反跳痛与肌紧张等腹膜刺激症状。

【诊断】

结合临床表现，实验室检查发现血细胞比容增高，有血液浓缩现象。有继发感染者，白细胞及中性细胞均增高。生化检查示电解质紊乱，酸中毒及非蛋白氮增高。为确定胆汁性腹膜炎存在，可测定血清结合胆红素（增高）和碱性磷酸酶（正常），碱性磷酸酶可在胆红素增高后48h开始升高。为进一步明确诊断，亦可行腹腔穿刺。B超检查对诊断也有所帮助。

【处理】

（1）未放置腹腔引流管的早期胆汁性腹膜炎，多因手术失误造成，如缝合不当、结扎线脱落、胆管损伤等。若表现为弥漫性腹膜炎，多需及早剖腹探查。术中要吸净腹腔内胆汁，并以盐水冲洗，对缝扎不牢或损伤处应再缝扎和修补。木后应放置腹腔引流。

（2）已放置腹腔引流的胆汁性腹膜炎，主要观察引流情况。对于通畅的腹腔引流管，不至于使漏入腹腔的胆汁在腹腔内扩散。此时，可采用持续负压吸引的方法，使胆汁漏溢局限化，并保护好伤口周围皮肤勿受胆汁腐蚀，经静脉给予抗生素。维持水与电解质平衡，并补充必要的营养物质，通常2～4周可获得治愈。