胆管结石残留

【原因】

（1）急诊入院患者，病情危重，行急诊手术，术前未进行详细的影像学检查，术中对胆道结石复杂情况考虑不充分，盲目取石。并且术中未行必要的胆道造影或胆道镜检查就匆忙关腹。

（2）对于肝内、外胆道多发结石应用胆道探子，胆道取石钳等器械进行取石，术中胆道造影协助诊断，但对多发结石，仍有结石残留的可能。

（3）手术后肝内胆管结石下行造成胆总管结石残留。

（4）术中行常规胆道造影，因造影剂使用浓度过大，残留结石过小，诊断遗漏等原因造成胆管内结石残留。

【临床表现】

许多胆管结石残留的患者无明显的临床症状。部分患者可于术后早期出现腹痛和黄疸等症状。残留结石刺激产生胆绞痛，疼痛向腰背部放射。黄疸严重程度可因胆管梗阻的部位、程度、有无继发感染而不同。如果结石嵌顿于胆总管可因继发感染出现急性胆管炎，表现为寒战、高热、右上腹疼痛、休克等。单纯胆管结石残留可仅有右上腹压痛、黄疸等体征。如为急性胆管炎，可出现高热、脉速、腹膜炎体征等。化验检查可发现胆红素、转氨酶及碱性磷酸持续升高。

【诊断】

如果怀疑术中有胆管多发结石未将结石取净、有结石残留的情况；或胆总管切开取石术后出现胆绞痛，梗阻性黄疸，急性胆管炎发生，可进行术后经T管胆道造影进行诊断。胆道造影一般情况可明确胆道结石残留的诊断。但如果在下述情况之一下有可能产生误诊或漏诊：造影剂浓度过大，胆道造影不慎将空气注入胆道，胆道内残留血凝块。另外，腹部B超，经内镜逆行胰胆管造影术和磁共振胰胆管造影术对于检查残留结石位置和数量具有一定作用。

【处理】

1．非手术治疗　根据残留结石的部位，数目和大小，选择不同的治疗方法。

（1）溶石：肝外胆管单发的和小结石、泥沙样结石，可以考虑采用溶石疗法。对于术后带T管的患者残留结石，复方胆汁酸盐灌注液经T管注入，可以收到一定疗效。无T管的患者也可以选用PTCD等进行胆管的残石溶石治疗。对胆固醇结石较有效的溶石剂有辛酸甘油酯，甲基叔丁醚（MTBE）等。甲基叔丁醚溶石能力要明显高于辛酸甘油酯，溶石周期也较短，但其毒副反应较大也影响其临床应用。溶石后结石处于胆泥状态，如不及时排出，有可能再次聚合，形成较大结石。因此，溶石术后应常规给予促进胆汁排泄药物。

（2）十二指肠乳头括约肌切开取石：Glassen自1973年创建了十二指肠镜乳头括约肌切开取石的方法。经十二指肠镜乳头括约肌切开取石可治疗胆总管单发、多发直径较小的结石，效果良好，避免了再次手术。禁忌证：①有出血倾向者；②肝内胆管狭窄的肝内胆管结石；③近期内发作过胰腺炎者；④术后胆管狭窄，无法排石者；⑤巨大结石。

（3）经皮肝穿刺肝内胆管扩张取石术：可应用于多次胆道术后或患者一般情况较差，不能耐受手术的情况。

（4）体外冲击波碎石：1984年起有人成功运用体外冲击波碎石治疗胆道结石，但此后经过多年的临床观察，发现其具有诸多缺点。因此，现已基本废弃。其缺点为：①治疗周期长。体外冲击波碎石无法一次完成，须多次应用，周期为6～12个月；②治疗后并发症多。体外冲击波碎石可将圆形结石经碎石后变为有棱角的结石，引起胆道出血、梗阻性黄疸、急性胆管炎等。

（5）纤维胆道镜：术后6～8周经T管窦道纤维胆道镜取石最为常用。纤维胆道镜取石主要经皮下通道和T管窦道。前者主要适用于肝胆管的结石和狭窄未被清除、手术中未被发现或未被取尽者。大致方法为：若术中有肝内胆管多发结石，可行皮下盲襻式胆－肠Roux－en－Y吻合术。一旦残留或复发的结石阻塞胆道，局麻下做一小切口即可进入预留在皮下的空肠，经此通道使用纤维胆道镜取石。

2．手术治疗　适用于非手术疗法失败的残留结石。手术治疗原则是：①术中尽可能取净结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。

（1）胆总管切开取石、T管引流术：适用于胆总管下端无狭窄、胆总管内结石易取出的情况。

（2）胆－肠吻合术：是治疗胆总管探查术后残余结石最常用的手术方法。主要有以下两种术式：①胆总管－十二指肠吻合术优点：手术操作简便、易行；在原术野中进行，减少了术后肠梗阻、急性胰腺炎等合并症；食糜仍经十二指肠，对肠运动影响小。并发症：吻合口狭窄；“盲袋”综合征；胆道感染。②胆－肠Roux－en－Y吻合术手术要求：胆侧空肠支应保持适当长度，过短易发生肠液反流，过长可能发生粘连、扭曲，以致胆汁引流不畅和梗阻，长度以40～60cm为宜；胃侧空肠支与胆侧空肠支吻合后，将其并拢缝合8～10cm，避免形成直角，以利肠内容物运行，防止反流。

（3）对于胆总管内结石合并胆总管下端狭窄的情况，可行Oddi括约肌切开或成形术，以使胆汁引流通畅，降低胆管结石复发率。

（4）结石局限在肝内某一肝段或肝叶，且不易取出，可根据结石部位行肝段或肝叶切除术。

【预防措施】

（1）术前全面了解胆道结石的分布，术中合乎要求的检查措施，掌握胆总管探查手术特征，对于指导胆总管切开取石，减少胆总管结石残留的发生具有重要意义。无论急诊限期或择期手术，均应当在尽可能的情况下，利用各种检查手段，详细了解结石在胆道内的分布情况，必要的腹部超声、经内镜逆行胰胆管造影术，磁共振胰胆管造影术检查对于了解胆道结石分布，指导术中胆道探查，减少术后胆道结石残留的发生具有重要的意义。

（2）术中进行胆道探查时的方法包括手指触摸胆道，胆道探子，胆道取石钳，胆道造影，纤维胆道镜检、术中B超等。合理综合利用上述方法，可以明显减少胆道结石残留的发生。胆总管切开探查时应用手指触摸、胆道探子、胆道取石钳是一种简便易行的方法。但由于肝内胆管结构复杂、胆石管下段手指不易触摸到等因素，对于胆管内多发结石、泥沙样结石等情况，应用上述方法易引起结石的残留。胆道造影是术中取石后检查结石残留的一种常规方法。但其可因为造影剂浓度过大，空气注入胆道，胆道内残留结石过小等因素造成误判，影响胆道结石的发现。对于术中检查是否有胆道结石的残留纤维胆道镜应当说是一种极为有效的方法。纤维胆道镜可以通过直视观察肝外胆管、肝内四级胆管内的结石，同时可以检查是否有出血或胆道损伤等并发症。术中纤维胆道镜检查不仅可以明确结石的位置、数量、大小等情况，而且可以同时通过取石网篮取石，在胆道探查术中常规应用纤维胆道镜是避免胆道残留结石的重要方法。

（3）如果术中结石较多，估计较难取净，可留置T管，术后仍可通过纤维胆道镜取石。